Mitteilung über Datenänderung

Das Formular per Fax an die Nummer 0471/225041 übermitteln oder mittels E-Mail an [email protected]
M0304
Mitteilung über Datenänderung
Rev. 1 vom 01.03.2016
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VERTRAGSINHABER
Vor- und Nachname ____________________________________________
PFLICHTIGE DATEN
Firmenname __________________________________________________
Kundennummer:
________________________
Adresse (Str./Platz) ____________________________________ Nr. _____
Web Kode:
________________________
Ortschaft _____________________________________ PLZ ___________
Telefon ___________________ E-Mail _____________________________
(siehe Rechnung)
Vertragsnummer:
________________________
MwSt.-Nummer
Steuernummer
ART DER ÄNDERUNG (die entsprechende Art der Änderung ankreuzen):




Änderung des Wohnsitzes/Rechtssitzes (Hinweis 1 und 2)
Änderung der Leistung (Hinweis 1 oder 3)
Änderung der Firmenbezeichnung (Hinweis 1 und 4)
Änderung der Rechnungszustelladresse
ÄNDERUNG DER LEISTUNG – die gewünschte neue Leistung angeben:
Einphasig
Ankreuzen, wenn eine dreiphasige Lieferung gewünscht wird
1,5 kW
3,0 kW
4,5 kW
6,0kW
Dreiphasig
10 kW
15 kW
Sonstiges
(5 kW Staffelung)
ÄNDERUNG DER FIRMENBEZEICHNUNG
Alte Firmenbezeichnung ________________________________________________________________
Neue Firmenbezeichnung _______________________________________________________________
ÄNDERUNG DER ZUSTELLADRESSE FÜR MITTEILUNGEN (Rechnung, ...)
Firmenname _________________________________________________________________________
Vor- und Nachname ___________________________________________________________________
bei _________________________________________________________________________________
Adresse _______________________________________________________________ Nr. __________
Ortschaft _________________________________________________________ PLZ _______________
18/07/2016
Datum __________________________
UNTERSCHRIFT _______________________________
HINWEISE – Dokumente, die dem Antrag beizulegen sind
1. Fotokopie des Personalausweises des Antragstellers
2. Wohnsitzbescheinigung oder Eigenverantwortliche Bescheinigung (Formblatt M0305)
3. Nur im Falle einer Gesellschaft: ev. Vollmacht beilegen (Formblatt M0307), Fotokopie des
Personalausweises des gesetzlichen Vertreters/in und Handelskammerauszug
4. Historischer Handelskammerauszug und Erklärung des Gesetzlichen Vertreters/in zur Übernahme

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