Anmeldung JULEICA-Offendorf 2016

Anmeldung Gruppenleiter/Innenlehrgang 2016
Hiermit melde ich mich verbindlich zum Gruppenleiterlehrgang/JULEICA-Ausbildung im Zeltlager
Offendorf vom 08.07. bis 20.07.2016 an.
Name d. Teilnehmers/in:
Vorname d. Teilnehmers/in:
Name d. Erziehungsberechtigten: 1)
Vorname d. Erziehungsberechtigten::
Straße & Hausnummer:
PLZ; Wohnort:
Alter:
Geburtsdatum:
(während d. Lehrgangs)
Telefon-Nummer:
Handy-Nummer:
E-Mailadresse :
Kirchengemeinde:
Landkreis / Stadt:
Während ich im Lehrgang in Offendorf bin, sind meine Eltern / Erziehungsberechtigten unter folgender
Adresse und Telefonnummer zu erreichen: O siehe oben O oder
Ich bin krankenversichert bei:
Versicherungsnehmer/in:
Geburtsdatum:
Bei mir ist folgende körperliche, gesundheitliche Beeinträchtigung bzw. Auffälligkeit (Zahnspange, Brille,
Allergie gegen ..., ADHS, Diabetes, Vegetarier/In, ...) vorhanden und darauf zu achten:
Ich brauche
O regelmäßig*
morgens: ________
O bei Bedarf *
mittags: __________
abends: _________
oder: ___________
die Pille; das/die Medikament/e:
Ich bin tetanusgeimpft am: (Datum der letzten Impfung)
Ich bin Nichtschwimmer / Nichtschwimmerin*:
Ich habe das / die Schwimmabzeichen:*
O Ja
O Nein
Meine Eltern/Erziehungsberechtigten erteilen mit der Anmeldung die Badeerlaubnis*, wenn ich minderjährig bin: O Ja
O Nein
Mir und meinen Eltern/Erziehungsberechtigten ist bekannt und sie erklären ihr Einverständnis, dass ich begrenzte
freie Zeit ohne Aufsicht der Leitung, aber in Kleingruppen mit mindestens drei Teilnehmenden, verbringe:
O Ja .....O Nein
Als Lagergemeinschaft gibt es Regeln und Absprachen, die auch für mich verbindlich sind!
Ich habe/Wir haben die Anmeldung sachlich richtig ausgefüllt. Ergeben sich nach Abgabe der Anmeldung Veränderungen, (z.B. Gesundheit, Medikamente, Adresse,...) wird dieses umgehend nachgereicht.
Erklärung:
Ich erkläre/Wir erklären hiermit mein/unser Einverständnis, dass Fotos, die von mir /unserem/r Sohn/Tochter von autorisierten Personen im Zeltlager Offendorf gemacht werden, für Publikationen der Ev. Jugend in Web- und Printmedien (z.B. Flyer) benutzt werden dürfen.
Ich verpflichte mich/Wir verpflichten uns keine Fotos hochzuladen/zu posten/u.a. und in soziale Netzwerke o.ä. einzustellen.
Vor Fahrtantritt benötige ich eine Untersuchung vom Hausarzt –frei von ansteckenden Krankheiten, Nissen und Läusen – für eine
ärztliche Bescheinigung. Diese wird mit dem Infobrief verteilt und darf nicht älter als 8 Tage sein!
Den Teilnahmebeitrag von 170, -- € habe ich/haben wir am............................ 2016 überwiesen!
1) falls abweichend vom Namen des/der Teilnehmer/s/in
* Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen!!!
Ort, Datum
Unterschrift des Teilnehmers / der Teilnehmerin
Ort, Datum
Unterschrift eines/r Erziehungsberechtigten
Anmeldung senden an:
Ev. Jugend Lüneburg / KKJD, Lüner Str. 14, 21335 Lüneburg

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