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ANTRAG
PERSÖNLICHE ANGABEN
Name, Vorname
Herr
GdP-Mitgliedsnummer
Geburtsdatum
Frau
Telefon
R
Straße, Hausnummer
Fax
PLZ
Wohnort
E-Mail
Name, Vorname des mitversicherten Ehe-/Lebenspartners
ANGABEN ZUR VORVERSICHERUNG
Besteht oder bestand bereits Rechtsschutz für die neuen bzw. hinzukommenden Risiken durch Sie oder den versicherten Personenkreis
ja
Name Vorversicherung
Versicherungsnummer
nein
Vertragsbeginn
Vertragsablauf
gekündigt von
und hatten Sie in den letzten 5 Jahren Rechtsschutzfälle?
ja
Anzahl
Vorvertragliche Anzeigepflicht, Rechtsfolgehinweis: Damit ADVOCARD/die OSG einen Vertrag mit Ihnen schließen kann, sind Sie verpflichtet, unsere
Fragen im Antrag wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Die Rechtsfolgen bei Verstoß wären ein Rücktritt oder eine Kündigung des Vertrages.
nein
Verkehrs-Rechtsschutz mit Fußgänger-Rechtsschutz, verwaltet durch die OSG der Gewerkschaft der Polizei mbH
Single-Tarif (§18, Abs. 2 u. 3 ARB 2014) für jährlich 61,90 €.
Familien-/Partner-Tarif (§18, Abs. 1 u. 2 ARB 2014) für jährlich 82,20 €.
VERSICHERUNGSSUMME
BEITRÄGE
1.000.000 € je Rechtsschutzfall und zusätzlich bis zu 200.000 € als Darlehen für Strafkautionen.
VERTRAGSDAUER
Bis zum 31. Dezember des Jahres, das dem Jahr des Vertragsbeginns folgt. Der Versicherungsvertrag verlängert sich stillschweigend
jeweils um 1 Jahr, wenn er nicht spätestens 3 Monate vor Ablauf der Versicherungsdauer schriftlich gekündigt wird. Der Vertrag
zwischen dem Versicherungsnehmer und der Versicherungsgesellschaft erlischt ohne besondere Erklärung mit der Beendigung
der Mitgliedschaft bei der GdP.
Für die Zeit vom Vertragsbeginn bis zum Ende des laufenden Kalenderjahres der anteilige Jahresbeitrag, danach für jedes
Kalenderjahr der volle Jahresbeitrag wie oben inkl. gesetzl. Versicherungsteuer, zzt. 19 % (Fälligkeit Februar). Die Beitragsleistung
soll jeweils bei Fälligkeit erfolgen.
Ich wähle den Privat-Rechtsschutz, verwaltet durch ADVOCARD Rechtsschutzversicherung AG,
ohne Berufs-Rechtsschutz (§ 21 ARB 2016) und ohne Schadenfreiheitsrabatt
jährlich 155,04 €
halbjährlich 79,97 €
vierteljährlich 40,80 €
monatlich 13,60 €
für
Ich wähle den Privat- und Wohnungs-/Haus-Rechtsschutz, verwaltet durch die ADVOCARD Rechtsschutzversicherung AG
ohne Berufs-Rechtsschutz (§§ 21 u. 24 ARB 2016) und ohne Schadenfreiheitsrabatt
jährlich 210,90 €
halbjährlich 108,78 €
vierteljährlich 55,50 €
monatlich 18,50 €
für
VERSICHERUNGSSUMME
BEITRÄGE
VERTRAGSDAUER
Unbegrenzt je Rechtsschutzfall und zusätzlich unbegrenzt Strafkaution als Darlehen.
Wie oben inkl. gesetzl. Versicherungsteuer (zzt. 19 %) und Zahlungsbonus für 1/2-jährliche (2 %) und jährliche Zahlungsweise (5 %).
Nebengebühren werden nicht erhoben.
3 Jahre. Der Versicherungsvertrag verlängert sich stillschweigend jeweils um 1 Jahr, wenn er nicht spätestens 3 Monate vor Ablauf
der Versicherungsdauer schriftlich gekündigt wird. Die angegebenen Beiträge gelten für eine Vertragsdauer von 3 Jahren.
spätestens ab
VERTRAGSBEGINN
Am Tage nach Antragseingang (0 Uhr) bei ADVOCARD Rechtsschutzversicherung AG oder bei der OSG der Gewerkschaft der Polizei
SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT
Gläubiger-Identifikations-Nr. ADVOCARD:
DE 47 ZZZ 000000 28805
Das Mandat gilt für wiederkehrende Zahlungen.
Die Mandatsreferenz teilt Ihnen ADVOCARD /die OSG vor der ersten Abbuchung mit.
Gläubiger-Identifikations-Nr. OSG:
DE 22 ZZZ 000000 67861
ADVOCARD
die OSG
Ich ermächtige/Wir ermächtigen
Beiträge von meinem/unserem Konto per SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser
Kreditinstitut an, die dieses Konto betreffenden Lastschriften der ADVOCARD Rechtsschutzversicherung AG einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen,
beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
IBAN
BIC
Kreditinstitut
Ort
Unterschrift Kontoinhaber
✘
Bei einem abweichenden Kontoinhaber ausfüllen. Name, Straße und Hausnummer, Land, Postleitzahl, Ort
WICHTIGE HINWEISE
537 AR V1 01.16
Dem Antrag liegen die Verkehrs-Rechtsschutz-Bedingungen der ADVOCARD Rechtsschutzversicherung AG (ARB 2014) bzw. die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (ARB 2016) zugrunde. Während der Vertragsdauer kann aufgrund von Ermittlungen eines unabhängigen Treuhänders eine Beitragsanpassung erfolgen. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die auf der Rückseite aufgeführten Erläuterungen. Insbesondere die dort genannte Einwilligungsklausel zum
Datenschutz und das Widerrufsrecht gemäß § 8, Absatz 2, Nummer 2, Versicherungsvertragsgesetz (VVG) werden Bestandteil des Vertrages.
UNTERSCHRIFT
Unterschrift Antragsteller
✘
Datum
DEN AUSGEFÜLLTEN ANTRAG SENDEN SIE BITTE AN:
OSG der Gewerkschaft der Polizei mbH
z. H. Abteilung Versicherungen
Forststraße 3a · 40721 Hilden
WIDERRUFSBELEHRUNG
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe
von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen
einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren
Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes
in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung
und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der
Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs.
Der Widerruf beim Privat-Rechtsschutz oder beim Privat- und Wohnungs-/
Haus-Rechtsschutz ist zu richten an:
ADVOCARD Rechtsschutzversicherung AG
Besenbinderhof 43, 20097 Hamburg
E-Mail: [email protected]
Der Widerruf beim Verkehrs-Rechtsschutz ist zu richten an:
OSG der Gewerkschaft der Polizei
Abteilung Versicherungen
Forststr. 3a, 40721 Hilden
Bei einem Widerruf per Telefax oder E-Mail ist der Widerruf an die
Faxnummer 0211 7104-272 bzw. an [email protected] zu richten.
Bei einem Widerruf per Telefax oder E-Mail ist der Widerruf an die
Faxnummer 040 23731-414 bzw. an [email protected] zu richten.
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir
erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden
Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf
die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall
einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/30 des auf einen Monat
entfallenden Beitrags. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt
unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der
Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren
und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen
Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor
Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Widerrufen Sie einen Ersatzantrag, so besteht Ihr ursprünglicher Versicherungsvertrag weiter.
WERBEWIDERSPRUCH
Der Verwendung Ihrer Daten zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung können Sie jederzeit ganz oder zum Teil schriftlich
widersprechen. Kontaktieren Sie uns hierfür bitte über die oben genannte Adresse, E-Mail oder Faxnummer.
INFORMATIONEN ZUR VERWENDUNG IHRER DATEN
ZENTRALE HINWEISSYSTEME
Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des
Versicherungsvertrags sowie zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses,
insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten
von Ihnen. Zur Förderung der Transparenz der Datenverarbeitungen ist
ADVOCARD den „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen
Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ (Code of Conduct) beigetreten. Weitere Informationen zu den Verhaltensregeln und zu Listen der
Unternehmen, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen
sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur
vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen, finden Sie unter www.
advocard.de.
Die informa IRFP GmbH betreibt das Hinweis- und Informationssystem der
Versicherungswirtschaft (HIS). An das HIS melden wir – ebenso wie andere
Versicherungsunternehmen – erhöhte Risiken. Verträge werden gemeldet,
wenn ungewöhnlich häufig Rechtsschutzfälle gemeldet werden (Eintritt von
mindestens 4 Rechtsschutzfällen innerhalb von 12 Monaten). Sollten wir
Sie an das HIS melden, werden wir Sie darüber benachrichtigen. Bei der
Prüfung Ihres Antrags auf Abschluss eines Versicherungsvertrages richten
wir Anfragen zu Ihrer Person an das HIS und speichern die Ergebnisse der
Anfragen. Erhalten wir einen Hinweis auf risikoerhöhende Besonderheiten,
kann es sein, dass wir von Ihnen zusätzliche Informationen zu dem konkreten Grund der Meldung benötigen. Eine detaillierte Beschreibung des
HIS finden Sie im Internet unter www.informa-irfp.de
EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUR BONITÄTSPRÜFUNG
Ich willige ferner ein, dass der Versicherer bei Vertragsabschluss, im
Rahmen der Vertragsabwicklung sowie bei Zahlungsverzug Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten selbst oder von einer
Auskunftei einholt und nutzt (vgl. Nr. 1 der Information zur Bonitätsprüfung). Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft
widerrufen. Außerdem ist der Versicherer verpflichtet, mir Auskunft zu
geben über die zu meiner Person gespeicherten Daten, deren Herkunft
und Empfänger sowie zum Zweck der Speicherung. Zur Überprüfung
meiner dort gespeicherten Daten kann ich mich auch direkt mit dem
Auskunft gebenden Unternehmen in Verbindung setzen. Die Adressen
dieser Firmen sowie weitere Informationen finden sich insgesamt in der
beigefügten Information zur Bonitätsprüfung.
OBLIEGENHEITSVERLETZUNG NACH § 28 VVG
(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem
Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb
eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne
Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht
auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit.
(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom
Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur
Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine
Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das
Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.
(3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet,
soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang
der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn
der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat.
(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers
nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.
(5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verletzung einer
vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt berechtigt ist, ist unwirksam.
537 AR V1 01.16
Organisations- und Service-Gesellschaft der Gewerkschaft der Polizei mbH
Forststraße 3a, 40721 Hilden · Handelsregister AG Düsseldorf, HR B 44 964
Geschäftsführer: Joachim Kranz, Bodo Andrae
ADVOCARD Rechtsschutzversicherung AG · Besenbinderhof 43, 20097 Hamburg
Postfach · 20066 Hamburg, Handelsregister AG Hamburg, HR B 12 516
Vorstand: Peter Stahl (Sprecher), Dr. Monika Sebold-Bender
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Ulrich C. Nießen

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