Pax Aeschenplatz 13, 4002 Basel Bewerbungsformular für die Kandidatur als Mitglied des Stiftungsrates Pax, Sammelstiftung BVG Kandidatur zur Vertretung der Arbeitgeber (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) 1. Firma Firma Vertragsnummer Strasse/Nr. PLZ/Ort Telefonnummer E-Mail 2. Kandidat/Kandidatin Name Vorname Strasse/Nr. PLZ/Ort Geschlecht männlich weiblich Geburtsdatum Muttersprache Sprachen Beruf/Titel Anstellung als Kenntnisse / Erfahrungen in den Sozialversicherungen, insb. in der beruflichen Vorsorge Spezifische Funktionen Mitglied einer Vorsorgekommission z.B.: Mitglied eines Stiftungsrates als Arbeitnehmer als Arbeitgeber Seit wann? Deutsch Französisch Italienisch Andere: Seit wann? 3. Unterschrift Ich bestätige, dass ich angeschlossener Arbeitgeber oder mit einem solchen durch Anstellung oder Organstellung verbunden bin (vgl. Wahlreglement Ziffer 2.4.4). Ich gebe mit meiner Unterschrift das Einverständnis zur Bekanntgabe aller Angaben auf diesem Bewerbungsbogen an alle Wahlberechtigten. Ebenso verpflichte ich mich, das Stiftungsratsmandat im Falle einer Wahl anzunehmen, bzw. nehme zur Kenntnis, dass ich bei einer Nichtwahl auf der Liste der Nachrück-Kandidaten verbleibe. Des Weiteren bestätige ich, dass ich organisatorisch und juristisch von der Pax, Schweizerische Lebensversicherungs-Gesellschaft AG unabhängig bin. Ort/Datum Pax, Sammelstiftung BVG Unterschrift Kandidat / Kandidatin Seite 1/2 Zur Verifikation der Unterschrift bitten wir Sie, eine Kopie Ihres Passes oder Ihrer Identitätskarte beizulegen. Bitte senden Sie dieses Dokument mit Beilagen bis spätestens Dienstag, 11.10.2016 (Datum Poststempel) an folgende Adresse: 2119/ SastBVG/07.2016 Herrn Dr. iur. Alexander Filli ThomannFischer - Advokatur und Notariat Elisabethenstrasse 30 Postfach 632 4010 Basel Pax, Sammelstiftung BVG Seite 2/2