Antrag auf Einschreibung

An die
Hochschule Esslingen
Zulassungsamt
Kanalstr. 33
73728 Esslingen
Antrag auf Einschreibung
1. Persönliche Angaben
Bewerbungsnummer
Studiengang
Nachname, ggf. Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit *
weitere Staatsangehörigkeit *
2. Anschrift
Straße und Hausnummer
Zusatz (z.B. Zimmer-Nr, c/o)
Postleitzahl
Ort
Telefon (freiwillige Angabe)
Mobiltelefon (freiwillige Angabe)
E-Mail (freiwillige Angabe)
3. Angabe zur Krankenversicherung
Ich bin bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.
Ich bin privat versichert./Ich bin nicht versicherungspflichtig.
* Kopie beifügen (z. B. Kopie des Personalausweises oder Reisepasses)
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Wenn Sie sich erstmals an einer Hochschule einschreiben, weiter mit Nr. 7.
4. Angaben zur Hochschulvergangenheit
Wo und wann war Ihre erste Immatrikulation?
Name der Hochschule / Staat
Studiengang
Semester und Jahr (von - bis)
Waren Sie an weiteren Hochschulen eingeschrieben?
Bitte geben Sie alle Hochschulen und alle Studiengänge an!
Name der Hochschule / Staat
Studiengang
Semester und Jahr (von - bis)
Name der Hochschule / Staat
Studiengang
Semester und Jahr (von - bis)
Name der Hochschule / Staat
Studiengang
Semester und Jahr (von - bis)
Name der Hochschule / Staat
Studiengang
Semester und Jahr (von - bis)
Studierte Hochschulsemester an deutschen Hochschulen
Hochschulsemester (Anzahl der Hochschulsemester insgesamt an deutschen Hochschulen mit
Urlaubs- und Praxissemestern, jedoch ohne Vorkurs )
Urlaubssemester (Nachweis über Urlaubssemester muss beigefügt sein)
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5. Wenn Sie vor diesem Semester bereits Abschlussprüfungen an Hochschulen abgelegt haben:
Letzte Prüfung (nur bei erfolgreich abgeschlossenem Studium)
Abschlussart
Studiengang
Abschlussdatum
Gesamtnote
6. Sind Sie gleichzeitig noch an einer anderen Hochschule eingeschrieben (Parallel-Studium)
angestrebter Abschluss
Studiengang
7. Beruf und Praxis
a) Haben Sie eine Berufsausbildung abgeschlossen?
(Trifft nicht zu, bei gleichzeitigem Erwerb von Berufsabschluss und Hochschulreife.)
ja, Monate
nein
ja, Monate
b) Haben Sie ein Vorpraktikum abgeleistet?
nein
c) Haben Sie eine sonstige Tätigkeit ausgeübt? (Nicht Wehr- oder Zivildienst)
ja, Monate
nein
Gesamtdauer der o.g. Tätigkeiten (a - c)
Monate
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8. Erklärung
Ich versichere, dass meine Angaben wahr und vollständig sind. Ich weiss, dass unwahre Angaben ggfs. zur
Aufhebung der Einschreibung führen können.
Ich erkläre,
- dass ich in dem Studiengang, für den ich die Einschreibung beantrage, noch keine
(Teil-)Prüfung endgültig nicht bestanden oder aus anderen Gründen den Prüfungsanspruch
nicht verloren habe.
- dass ich nicht zur Ableistung des Wehr- bzw. Bundesfreiwilligendienstes eingesetzt bin/werde.
- dass ich zum Zeitpunkt der Studienaufnahme in keinem Dienst-, Arbeits- oder
Ausbildungsverhältnis stehe (Die Tätigkeit als studentische oder wissenschaftliche
Hilfskraft sowie als Tutor an der Hochschule gilt nicht als Arbeitsverhältnis im Sinne dieser
Erklärung.) Soweit ich in einem Dienst-, Arbeits- oder Ausbildungsverhältnis stehe, füge ich
geeignete Unterlagen bei, aus denen hervorgeht, dass ich hinreichend Zeit für das
Studium, insbesondere zum regelmäßigen Besuch der Lehrveranstaltungen, habe (z.B.
Bescheinigung des Arbeitgebers über den Umfang der Tätigkeit).
- dass ich keine Freiheitsstrafe zu verbüßen habe.
- dass ich an keiner Krankheit leide, durch die ich die Gesundheit der anderen Studierenden
ernstlich gefährde oder den ordnungsgemäßen Studienbetrieb zu beeinträchtigen drohe
oder die ein ordnungsgemäßes Studium ausschließt.
- dass kein ausländerrechtliches Studierverbot gegen mich vorliegt.
- dass ich von der Betriebsordnung des Rechenzentrums Kenntnis genommen habe und
mich verpflichte, deren Bestimmungen einzuhalten.
- dass meine Daten für statistische Auswertungen und/oder zur Wiederverwertung in
Notfällen (z.B. Abhandenkommen der Bachelor-Urkunde bzw. des Bachelor-Zeugnisses)
an der Hochschule Esslingen mindestens für einen Zeitraum von 10 Jahren gespeichert
werden. (Hinweis: Nach § 12 der Hochschuldatenschutz-Verordnung dürfen die
Hochschulen nur den Familiennamen, den Vornamen, das Geburtsdatum, den
Studiengang, das Prüfungsdatum, das Prüfungsergebnis, die Matrikelnummer sowie
das Datum der Immatrikulation und der Exmatrikulation 40 Jahre lang speichern.
Diese Daten reichen jedoch nicht aus, um beispielsweise Anfragen der BfA oder
ähnlichen öffentlichen Einrichtungen zu beantworten bzw. auch Ersatzausfertigungen
des Zeugnisses auszustellen. Alle sonstigen Daten der exmatrikulierten Studierenden
müssen unverzüglich nach der Exmatrikulation oder nach Abschluss des Prüfungsverfahrens
gelöscht werden.)
Datum
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Unterschrift
Formular zurücksetzen
Rechtsgrundlagen:
Die einzelnen Daten werden aufgrund folgender Rechtsgrundlagen erhoben, gespeichert, verarbeitet und
bei Vorliegen der rechtlichen Voraussetzungen weitergegeben:
§§ 1 und 2 der Verordnung des Wissenschaftsministeriums zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten der Studienbewerber, Studierenden und Prüfungskandidaten für Verwaltungszwecke der
Hochschulen (Hochschul-Datenschutzverordnung).
§§ 2 und 3 des Gesetzes über die Statistik für das Hochschulwesen sowie für die Berufsakademien
(Hochschulstatistikgesetz)
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