JFS Hombruch (EPI Zentrum)/ JFS Eichlinghofen Kieferstr. 32 44225 Dortmund 0231/711352 Juni 2016 Einverständniserklärung (unbedingt unterschrieben und zum Bus mitbringen) Am Mittwoch, dem 27.07.2016 fahren wir gemeinsam mit den Besucher_innen der Jugendfreizeitstätten Hombruch und Eichlinghofen zu einem eintätigen Ausflug nach Köln. Die An- und Abreise erfolgt mit einem Reisebus. Unser Ziel: Diverse Skateparks in Köln (beispielsweise „Kap686“/“Unter der Zoobrücke“/ „Lentpark“, weitere Vorschläge nehmen wir gerne entgegen). Die Teilnahme an der Aktion ist kostenfrei und ab dem 14. vollendeten Lebensjahr möglich. Ein kleines Taschengeld zur freien Verfügung wäre wünschenswert. Die Verpflegung vor Ort muss von den Teilnehmer_innen getragen werden. Wer sich nicht für Skateboarding interessiert, ist trotzdem herzlich eingeladen! Beim Bummeln durch die Altstadt oder Shoppen in der City lässt sich der Tag auch anderweitig gestalten. Der Bus fährt pünktlich um 10.00 Uhr von der JFS Hombruch ab und ist gegen 18.00 Uhr wieder zurück in Dortmund. Im Anschluss findet das zweite Beteiligungstreffen zur Umgestaltung unserer Fun- und Trendsportanlage in der Jugendfreizeitstätte Hombruch statt. Die Teilnahme ist natürlich freiwillig. Für das leibliche Wohl ist am Abend innerhalb des Treffens gesorgt. Vorname: Nachname: Geburtsdatum: Strasse: PLZ/ Ort Telefon1 für den Notfall Telefon2 Allergien/ Unverträglichkeiten/ Besonderheiten (z.B.: Reaktion auf Tierhaare, Nüsse, Laktose/ Fructoseintoleranz, Vegetarierische Ernährung, o.ä.) Mein Kind darf sich in einem begrenzten Gebiet und Zeitraum mit einer Kleingruppe (mind. drei Personen) ohne Beaufsichtigung durch die päd. Mitarbeiter_innen bewegen. In bestimmten Krankheits- oder Verhaltensbegründeten Extremfällen muss das Kind abgeholt werden. Aktueller Impfschutz (wenn bekannt): Tetanus: Zecken (FSMI): Notfallmedikamente Kopie der Notfallverordnung liegt vor Mein Kind ist angewiesen den Anordnungen der Betreuer Folge zu leisten Wir nehmen zur Kenntnis, dass a) die Stadt Dortmund keinen besonderen Versicherungsschutz für die Teilnehmenden gewährleistet; b) die Teilnehmenden selbst gegen die Haftpflichtversicherung des Unfallverursachenden, nach einem Unfall Schadensersatzansprüche hat. Dortmund, die Erziehungsberechtigten: (Unterschrift/ Klarschrift) Blatt 1/2 Einverständnis für Fotoarbeiten: In der Jugendfreizeitstätte Eichlinghofen / Hombruch werden während der Aktionen und in den Freizeitbeschäftigungen Fotos und Filmdokumentationen erstellt, die im Rahmen von z B Printprodukten für das Jugendamt verwendet werden sollen. Ich / Wir erkläre/n uns damit einverstanden, dass Fotos / Filme meines / unseres meiner / unserer Tochter: Vorname und Name des Kindes veröffentlicht werden im Rahmen von Filmdokumentationen und Printprodukten des Jugendamtes (z.B. Folder, Broschüren, Plakate, Poster, Karten) Diese Einverständniserklärung erstreckt sich auch auf alle übrigen Arten der Veröffentlichung, die gegenwärtig bekannt sind, wie z.B. Veröffentlichungen - in der Presse im Internet auf Bild/ Tonträger wie z.B. CD-Rom und DVD auf Roll-Ups, Easyflags etc Mir / Uns ist bekannt, dass kein Honorar gezahlt wird, auch nicht bei tatsächlicher Verwendung von Fotos. Dortmund, die Erziehungsberechtigten: (Unterschrift/ Klarschrift) Einverständnis zur Zeckenbehandlung: Vorname und Name des Kindes Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass eine Zecke bei meinem Kind nach Sichtung entfernt werden darf. (die Entfernung erfolgt schonend mit einer Zeckenkarte oder Zeckenschlinge. Evtl. in der Haut verbleibende Mundwerkzeuge werden binnen weniger Tage abgestoßen. Geschieht dies nicht oder entzündet sich die Einstichstelle, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Das Datum und die betroffene Körperstelle sollen notiert werden, so dass nach drei Wochen eine Selbstkontrolle möglich ist) Dortmund, die Erziehungsberechtigten: (Unterschrift/ Klarschrift) Blatt 2/2
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