Einverständniserklärung_KÖLN_27.07.2016

JFS Hombruch (EPI Zentrum)/ JFS Eichlinghofen
Kieferstr. 32
44225 Dortmund
0231/711352
Juni 2016
Einverständniserklärung (unbedingt unterschrieben und zum Bus mitbringen)
Am Mittwoch, dem 27.07.2016 fahren wir gemeinsam mit den Besucher_innen der Jugendfreizeitstätten
Hombruch und Eichlinghofen zu einem eintätigen Ausflug nach Köln. Die An- und Abreise erfolgt mit einem
Reisebus.
Unser Ziel: Diverse Skateparks in Köln (beispielsweise „Kap686“/“Unter der Zoobrücke“/ „Lentpark“, weitere
Vorschläge nehmen wir gerne entgegen).
Die Teilnahme an der Aktion ist kostenfrei und ab dem 14. vollendeten Lebensjahr möglich. Ein kleines
Taschengeld zur freien Verfügung wäre wünschenswert. Die Verpflegung vor Ort muss von den
Teilnehmer_innen getragen werden.
Wer sich nicht für Skateboarding interessiert, ist trotzdem herzlich eingeladen! Beim Bummeln durch die
Altstadt oder Shoppen in der City lässt sich der Tag auch anderweitig gestalten.
Der Bus fährt pünktlich um 10.00 Uhr von der JFS Hombruch ab und ist gegen 18.00 Uhr wieder zurück in
Dortmund.
Im Anschluss findet das zweite Beteiligungstreffen zur Umgestaltung unserer Fun- und Trendsportanlage in
der Jugendfreizeitstätte Hombruch statt. Die Teilnahme ist natürlich freiwillig. Für das leibliche Wohl ist am
Abend innerhalb des Treffens gesorgt.
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
Strasse:
PLZ/ Ort
Telefon1
für den Notfall
Telefon2
Allergien/ Unverträglichkeiten/ Besonderheiten
(z.B.: Reaktion auf Tierhaare, Nüsse, Laktose/ Fructoseintoleranz, Vegetarierische Ernährung, o.ä.)
Mein Kind darf sich in einem begrenzten Gebiet und Zeitraum mit einer Kleingruppe (mind. drei Personen)
ohne Beaufsichtigung durch die päd. Mitarbeiter_innen bewegen.
In bestimmten Krankheits- oder Verhaltensbegründeten Extremfällen muss das Kind abgeholt werden.
Aktueller Impfschutz
(wenn bekannt):
Tetanus:
Zecken (FSMI):
Notfallmedikamente
Kopie der Notfallverordnung liegt vor
Mein Kind ist angewiesen den Anordnungen der Betreuer Folge zu leisten
Wir nehmen zur Kenntnis, dass
a) die Stadt Dortmund keinen besonderen Versicherungsschutz für die Teilnehmenden gewährleistet;
b) die Teilnehmenden selbst gegen die Haftpflichtversicherung des Unfallverursachenden, nach einem
Unfall Schadensersatzansprüche hat.
Dortmund,
die Erziehungsberechtigten: (Unterschrift/ Klarschrift)
Blatt 1/2
Einverständnis für Fotoarbeiten:
In der Jugendfreizeitstätte Eichlinghofen / Hombruch werden während der Aktionen und in
den Freizeitbeschäftigungen Fotos und Filmdokumentationen erstellt, die im Rahmen von z
B Printprodukten für das Jugendamt verwendet werden sollen.
Ich / Wir erkläre/n uns damit einverstanden, dass Fotos / Filme meines / unseres meiner /
unserer Tochter:
Vorname und Name des Kindes
veröffentlicht werden im Rahmen von Filmdokumentationen und Printprodukten des
Jugendamtes (z.B. Folder, Broschüren, Plakate, Poster, Karten)
Diese Einverständniserklärung erstreckt sich auch auf alle übrigen Arten der
Veröffentlichung, die gegenwärtig bekannt sind, wie z.B. Veröffentlichungen
-
in der Presse
im Internet
auf Bild/ Tonträger wie z.B. CD-Rom und DVD
auf Roll-Ups, Easyflags etc
Mir / Uns ist bekannt, dass kein Honorar gezahlt wird, auch nicht bei tatsächlicher
Verwendung von Fotos.
Dortmund,
die Erziehungsberechtigten: (Unterschrift/ Klarschrift)
Einverständnis zur Zeckenbehandlung:
Vorname und Name des Kindes
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass eine Zecke bei meinem Kind nach Sichtung entfernt werden darf.
(die Entfernung erfolgt schonend mit einer Zeckenkarte oder Zeckenschlinge. Evtl. in der Haut verbleibende
Mundwerkzeuge werden binnen weniger Tage abgestoßen. Geschieht dies nicht oder entzündet sich die
Einstichstelle, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Das Datum und die betroffene Körperstelle sollen notiert
werden, so dass nach drei Wochen eine Selbstkontrolle möglich ist)
Dortmund,
die Erziehungsberechtigten: (Unterschrift/ Klarschrift)
Blatt 2/2

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