Fragebogen Erwachsene - Heilpraktikerin Gabriele Stähle

Fragebogen zum Ersttermin (Erwachsene)
Name:
_____________________________
Datum: _____________
Vorname: _____________________________
Straße:
_____________________________
Geburtsdatum: __________________________
PLZ/Ort:
_____________________________
Telefon:
Beruf:
______________________________ Mobil-Telefon:
__________________________
Gewicht
____________ Größe ___________ E-Mail:
__________________________
__________________________
Wurde ich empfohlen? _____________________ Familienstand/Kinder: _____________________
Versicherung:
 gesetzlich versichert (AOK, DAK usw.)
 Beihilfe/Post
 private Krankenversicherung (wenn möglich, bitte die Versicherung und den Tarif angeben)
_________________________________________________________________________________
Anleitung
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es, wenn Sie Zutreffendes
unterstreichen. Ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich in Ruhe Zeit
dafür.
Was ist Ihr Wunsch an mich, was ist Ihr Ziel? ___________________________________________
_________________________________________________________________________________
Gab es ein „Ereignis“ vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden?
(z.B. eine Reise, eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, eine Operation, Medikamente, usw.)
_________________________________________________________________________________
Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? (Eltern, Großeltern, Urgroßeltern und
Geschwister)
z.B. Allergien, Asthma, Bluthochdruck, Diabetes (Zuckerkrankheit), Gallensteine, Gefäßkrankheiten,
Gicht, Herzkrankheiten, Krebs, Multiple Sklerose, Neurodermitis, Nierensteine, Migräne, Rheuma,
Schlaganfall, Schuppenflechte, Selbstmord, Tuberkulose oder andere:
_________________________________________________________________________________
Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln
Hatten Sie eine Infektionskrankheit? Wenn ja, welche ______________________ wann? ________
Gibt es Allergien?
 Heuschnupfen / Pollen / Gräser ___________________________________________________
 Nahrungsmittelunverträglichkeiten/ wenn ja, welche __________________________________
Leiden Sie unter Kopfschmerzen?  nein
 ja
Falls ja (bitte unterstreichen): häufig – selten - Stirn-Augen-Schläfen-Hinterhauptregion - morgens –
abends – Wochenende - halbseitig - links - rechts – beidseitig
Haarausfall?  nein  ja, dann bitte beschreiben ___________________________________
Zähne/ Kiefer
Haben Sie Amalgam-Füllungen?  nein
 ja
Wurden diese entfernt?  nein
Wenn ja, wurde eine Amalgam-Ausleitung durchgeführt?
 nein
 ja
 ja
Zahnfüllmaterialien  Amalgam  Kunststoff  Gold  Keramik
Schilddrüse Überfunktion – Morbus Basedow – Unterfunktion – Hashimoto – Knoten – Vergrößerung
Operation – Resektion
Galle Gallensteine – Koliken – Operation – Resektion – Druck im Oberbauch – Fettunverträglichkeit
Magen Völlegefühl - Sodbrennen – Gastritis – Appetitlosigkeit – Fleischunverträglichkeit
Darm Infektionen – Hämorrhoiden – Morbus Crohn – Colititis ulcerosa – Divertikel – Blinddarm-OP
Blähungen – Blähbauch – eher Verstopfung – eher Durchfall
Stuhlgang  täglich  jeden 2./3./4. Tag  unregelmäßig 
Stuhlbeschreibung hell – dunkel – übel riechend – hart – knollig – weich – schmierig – pastös – kann
Stuhl nicht halten – Gefühl, nicht fertig zu werden – Stuhl ist wechselhaft usw.
Bewegungsapparat
Arme Taubheitsgefühl – Kribbeln - kalte Hände – (Muskel-) Schmerzen? Wenn ja, wo?
Beine Krampfadern, Operationen, Verletzungen – kalte Füße – Taubheitsgefühl – Kribbeln
Schmerzen?  nein  ja Wenn ja, wo?
_______________________________________________________________
Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln
Rücken Beweglichkeit – Belastungen – Verspannungen Schmerzen  nein  ja Wenn ja, wo?
________________________________________________________________________________
Haut/Nägel Hautjucken – Hautausschlag – Akne – Warzen – Pilze – eingewachsene Nägel –
Nagelbett-Entzündung
Haben Sie Narben? (durch OP oder Verletzungen)  nein  ja (bitte beim Termin zeigen)
Unterleib
Gynäkologie Ausfluss – Ausschabungen – Fehlgeburten – Tumore – Zysten – Myome
Wann war die erste Blutung _________ wann die letzte __________ Zykluslänge ________ Tage
Beschwerden vor – während – nach der Regel? Wenn ja, welche ___________________________
Klimakterische Beschwerden ________________________________________________________
Nehmen Sie Verhütungsmittel?  nein  ja – welche? ______________________________
Prostata vergrößert – Entzündung – Beschwerden beim Wasserlassen – Operation – Resektion
Niere/Blase Nierensteine – Entzündungen – Entleerungsstörung – häufiges Wasserlassen
Harn viel – wenig – häufig – brennt – kann ihn nicht halten – geteilter Harnstrahl – tröpfelt nach
Allgemeine Angaben:
Trinken Sie Alkohol?
 nein  ja
Rauchen Sie?
 nein  ja, pro Tag ca. _______ Stück
Wie viel? __________________________
Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? ______________________________________
Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? _____________________________________________
Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich?  nein  ja
Treiben Sie Sport?  nein  ja
Welche? _______________________
Welchen? _____________________ Wie oft? ___________
Schlaf Schlaflosigkeit – häufiges Erwachen (um ____________) – Schwierigkeiten beim Einschlafen
– Sprechen im Schlaf – Unruhe in den Beinen – Nachtschweiße – heiße Füße – Zähneknirschen
Schlafzeit übliches Zubettgehen um ca. _______ Uhr übliches Aufstehen um ca. ________ Uhr
Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln
Schmerzfragen (nur wenn Sie Schmerzen haben):
Wo treten Schmerzen auf? __________________________________________________________
Wie intensiv ist der Hauptschmerz?

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
schwach
mittel
sehr stark
Seit wann haben Sie die Schmerzen? __________________________________________________
Gab es ein auslösendes Ereignis? _____________________________________________________
Wie oft haben Sie Schmerzen? Immer – mehrmals am Tag – alle paar Tage – wöchentlich – seltener
Wie ist das Schmerzempfinden? Ziehend – brennend – stechend – klopfend – drückend – reißend
kolikartig – krampfend – dumpf – beengend - bohrend
Welche Ereignisse verschlimmern? körperliche Belastung – längeres Stehen – Sitzen – Gehen – Stress
Kälte – Wärme – Nahrungsmittel – Husten – Niesen – Tageszeit _______ Wetterlage – Monatsblutung
Sonstiges ________________________________________________________________________
Welche Ereignisse verbessern? Ruhe – Schlaf – Bewegung – Kälte – Wärme – Schmerzmittel –
Sonstiges ________________________________________________________________________
Andere Symptome zum Schmerz? Hautrötung – Blässe – Schwellung – Berührungsempfindlichkeit –
Schweißbildung, Seh- oder Hörstörungen – Gangunsicherheit – Muskelschwäche – Müdigkeit –
Schwindel – Bewegungseinschränkung – Sonstiges _______________________________________
Wie wurden die Schmerzen bisher behandelt? __________________________________________
Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(Bitte auch Nahrungsergänzungsmittel angeben)
Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln
Chronologie der Krankengeschichte
Bitte erfassen Sie hier Ihre bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Idealerweise senden Sie mir den ausgefüllten Fragebogen vor unserem ersten Termin per Mail zu. Sie
können ihn aber auch gerne zum ersten Termin mitbringen.
Dieser Fragebogen ermöglicht mir eine optimale Vorbereitung auf unser 1. Gespräch. Vielen Dank!
________________________________________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift (erst nach unserem Erstgespräch)
Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln