Fragebogen zum Ersttermin (Erwachsene) Name: _____________________________ Datum: _____________ Vorname: _____________________________ Straße: _____________________________ Geburtsdatum: __________________________ PLZ/Ort: _____________________________ Telefon: Beruf: ______________________________ Mobil-Telefon: __________________________ Gewicht ____________ Größe ___________ E-Mail: __________________________ __________________________ Wurde ich empfohlen? _____________________ Familienstand/Kinder: _____________________ Versicherung: gesetzlich versichert (AOK, DAK usw.) Beihilfe/Post private Krankenversicherung (wenn möglich, bitte die Versicherung und den Tarif angeben) _________________________________________________________________________________ Anleitung Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es, wenn Sie Zutreffendes unterstreichen. Ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich in Ruhe Zeit dafür. Was ist Ihr Wunsch an mich, was ist Ihr Ziel? ___________________________________________ _________________________________________________________________________________ Gab es ein „Ereignis“ vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? (z.B. eine Reise, eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, eine Operation, Medikamente, usw.) _________________________________________________________________________________ Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? (Eltern, Großeltern, Urgroßeltern und Geschwister) z.B. Allergien, Asthma, Bluthochdruck, Diabetes (Zuckerkrankheit), Gallensteine, Gefäßkrankheiten, Gicht, Herzkrankheiten, Krebs, Multiple Sklerose, Neurodermitis, Nierensteine, Migräne, Rheuma, Schlaganfall, Schuppenflechte, Selbstmord, Tuberkulose oder andere: _________________________________________________________________________________ Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln Hatten Sie eine Infektionskrankheit? Wenn ja, welche ______________________ wann? ________ Gibt es Allergien? Heuschnupfen / Pollen / Gräser ___________________________________________________ Nahrungsmittelunverträglichkeiten/ wenn ja, welche __________________________________ Leiden Sie unter Kopfschmerzen? nein ja Falls ja (bitte unterstreichen): häufig – selten - Stirn-Augen-Schläfen-Hinterhauptregion - morgens – abends – Wochenende - halbseitig - links - rechts – beidseitig Haarausfall? nein ja, dann bitte beschreiben ___________________________________ Zähne/ Kiefer Haben Sie Amalgam-Füllungen? nein ja Wurden diese entfernt? nein Wenn ja, wurde eine Amalgam-Ausleitung durchgeführt? nein ja ja Zahnfüllmaterialien Amalgam Kunststoff Gold Keramik Schilddrüse Überfunktion – Morbus Basedow – Unterfunktion – Hashimoto – Knoten – Vergrößerung Operation – Resektion Galle Gallensteine – Koliken – Operation – Resektion – Druck im Oberbauch – Fettunverträglichkeit Magen Völlegefühl - Sodbrennen – Gastritis – Appetitlosigkeit – Fleischunverträglichkeit Darm Infektionen – Hämorrhoiden – Morbus Crohn – Colititis ulcerosa – Divertikel – Blinddarm-OP Blähungen – Blähbauch – eher Verstopfung – eher Durchfall Stuhlgang täglich jeden 2./3./4. Tag unregelmäßig Stuhlbeschreibung hell – dunkel – übel riechend – hart – knollig – weich – schmierig – pastös – kann Stuhl nicht halten – Gefühl, nicht fertig zu werden – Stuhl ist wechselhaft usw. Bewegungsapparat Arme Taubheitsgefühl – Kribbeln - kalte Hände – (Muskel-) Schmerzen? Wenn ja, wo? Beine Krampfadern, Operationen, Verletzungen – kalte Füße – Taubheitsgefühl – Kribbeln Schmerzen? nein ja Wenn ja, wo? _______________________________________________________________ Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln Rücken Beweglichkeit – Belastungen – Verspannungen Schmerzen nein ja Wenn ja, wo? ________________________________________________________________________________ Haut/Nägel Hautjucken – Hautausschlag – Akne – Warzen – Pilze – eingewachsene Nägel – Nagelbett-Entzündung Haben Sie Narben? (durch OP oder Verletzungen) nein ja (bitte beim Termin zeigen) Unterleib Gynäkologie Ausfluss – Ausschabungen – Fehlgeburten – Tumore – Zysten – Myome Wann war die erste Blutung _________ wann die letzte __________ Zykluslänge ________ Tage Beschwerden vor – während – nach der Regel? Wenn ja, welche ___________________________ Klimakterische Beschwerden ________________________________________________________ Nehmen Sie Verhütungsmittel? nein ja – welche? ______________________________ Prostata vergrößert – Entzündung – Beschwerden beim Wasserlassen – Operation – Resektion Niere/Blase Nierensteine – Entzündungen – Entleerungsstörung – häufiges Wasserlassen Harn viel – wenig – häufig – brennt – kann ihn nicht halten – geteilter Harnstrahl – tröpfelt nach Allgemeine Angaben: Trinken Sie Alkohol? nein ja Rauchen Sie? nein ja, pro Tag ca. _______ Stück Wie viel? __________________________ Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? ______________________________________ Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? _____________________________________________ Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? nein ja Treiben Sie Sport? nein ja Welche? _______________________ Welchen? _____________________ Wie oft? ___________ Schlaf Schlaflosigkeit – häufiges Erwachen (um ____________) – Schwierigkeiten beim Einschlafen – Sprechen im Schlaf – Unruhe in den Beinen – Nachtschweiße – heiße Füße – Zähneknirschen Schlafzeit übliches Zubettgehen um ca. _______ Uhr übliches Aufstehen um ca. ________ Uhr Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln Schmerzfragen (nur wenn Sie Schmerzen haben): Wo treten Schmerzen auf? __________________________________________________________ Wie intensiv ist der Hauptschmerz? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 schwach mittel sehr stark Seit wann haben Sie die Schmerzen? __________________________________________________ Gab es ein auslösendes Ereignis? _____________________________________________________ Wie oft haben Sie Schmerzen? Immer – mehrmals am Tag – alle paar Tage – wöchentlich – seltener Wie ist das Schmerzempfinden? Ziehend – brennend – stechend – klopfend – drückend – reißend kolikartig – krampfend – dumpf – beengend - bohrend Welche Ereignisse verschlimmern? körperliche Belastung – längeres Stehen – Sitzen – Gehen – Stress Kälte – Wärme – Nahrungsmittel – Husten – Niesen – Tageszeit _______ Wetterlage – Monatsblutung Sonstiges ________________________________________________________________________ Welche Ereignisse verbessern? Ruhe – Schlaf – Bewegung – Kälte – Wärme – Schmerzmittel – Sonstiges ________________________________________________________________________ Andere Symptome zum Schmerz? Hautrötung – Blässe – Schwellung – Berührungsempfindlichkeit – Schweißbildung, Seh- oder Hörstörungen – Gangunsicherheit – Muskelschwäche – Müdigkeit – Schwindel – Bewegungseinschränkung – Sonstiges _______________________________________ Wie wurden die Schmerzen bisher behandelt? __________________________________________ Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (Bitte auch Nahrungsergänzungsmittel angeben) Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln Chronologie der Krankengeschichte Bitte erfassen Sie hier Ihre bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Idealerweise senden Sie mir den ausgefüllten Fragebogen vor unserem ersten Termin per Mail zu. Sie können ihn aber auch gerne zum ersten Termin mitbringen. Dieser Fragebogen ermöglicht mir eine optimale Vorbereitung auf unser 1. Gespräch. Vielen Dank! ________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift (erst nach unserem Erstgespräch) Praxis für Stoffwechselmedizin . Gabriele Stähle . Heilpraktikerin . Jungbluthgasse 5 . 50858 Köln . [email protected] . www.stoffwechselmedizin.koeln
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