Aufnahmefragebogen Orthopädie

Aufnahmefragebogen
Bitte füllen Sie den Aufnahmefragebogen sorgfältig und vollständig aus, vielen Dank.
1. Angaben zur Person:
Name, Vorname:______________________________________________________________________________
Geburtsdatum:______________________________________________________________________________
Adresse:______________________________________________________________________________
Handy:________________________ Angehörige Tel:_________________________________________
Gesetzlich versichert:
Krankenkasse:_______________________________________________________________________________
Krankenkassennummer:________________________________________________________________________
Versichertennummer:__________________________________________________________________________
Versichertenstatus:____________________________________________________________________________
Privat versichert:
Adresse der
Versicherung:________________________________________________________________________________
Versicherungsnummer:_________________________________________________________________________
Chefarztbehandlung erwünscht: ja
nein
Wahlleistungen:______________________________________________________________________________
2. Lebenssituation:
a. Familienstand*
ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
b. Anzahl der Kinder:* ________
c. Berufliche und soziale Situation*:
Schulabschluss:*______________________________________________________________________________
Erlernter Beruf:*______________________________________________________________________________
Aktueller Beruf:*______________________________________________________________________________
derzeit berufstätig* :Ja
____________________nein ___________________
arbeitsunfähig, seit wann?*______________________________________________________________________
Berentet seit:*________________________________________________________________________________
reguläre Altersrente*
Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsrente*
Alle mit einem * kennzeichneten Felder sind freiwillige Angaben.
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Aufnahmefragebogen
d. Bitte informieren Sie uns vor Anreise bezüglich einer Ihrer unten genannten Kostformen
o
Unverträglichkeit gegenüber .....
o
Diabetikerkost
o
Cholesterinarme-, Purinarme-, Kost
o
vegetarische Kostform
o
Lactatfreie Kost
o
reguläre Kostform, (Vollkost oder Reduktionskost)
3. Hausarzt, Überweiser, aktueller Behandler:
Hausarzt:
behandelnder Arzt oder Therapeut:
Name, Vorname:__________________________
Name, Vorname:________________________________
Fachrichtung:_____________________________
Fachrichtung:___________________________________
Straße, Hsnr.:_____________________________
Straße, Hsnr.:___________________________________
PLZ, Ort:_________________________________
PLZ, Ort:_______________________________________
Tel:_____________________________________
Tel:___________________________________________
Überweiser:
Name, Vorname:__________________________
Name, Vorname:________________________________
Fachrichtung:_____________________________
Fachrichtung:___________________________________
Straße, Hsnr.:_____________________________
Straße, Hsnr.:___________________________________
PLZ, Ort:________________________________
PLZ,
Ort:_______________________________________
Tel:_____________________________________
Tel:___________________________________________
Ihre bisherige Krankheiten und Krankenhausaufenthalte:
-Kinderkrankheiten: Masern
Scharlach
Diphtherie
Keuchhusten
Röteln
Windpocken
Mumps
-Herzerkrankungen/Bluthochdruck:______________________________________seit wann:______________
-Diabetes mellitus: ja/nein
seit:
Diät
Tabletten
Insulin seit:
-Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht, Fettstoffwechsel):__________________________________________
-Sonstige Krankheiten (z. B. Tbc, Infektionskrankheiten, Hepatitis):___________________________________
-Operationen/Jahr:
_____________________________________________________________________
-Unfälle/Verletzung:
_____________________________________________________________________
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Aufnahmefragebogen
Vegetative Anamnese:
Appetit:
gut
mäßig
Durst:
vermehrt
normal
Speisenunverträglichkeit:
nein
Stuhlgang:
regelmäßig
träge
Durchfälle
Gewichtsverhalten:
konstant
Zunahme ___kg
Abnahme ___kg
Blasenentleerung:
normal
gestört
nächtliches Wasserlassen –wie oft? ___
Inkontinenz:
nein
ja
Husten:
nein
ja
Fieber:
nein
ja
Schlaf:
gut
Einschlafstörung
Alkohol:
nie
selten
Nikotin:
nein
ja
Drogen:
nein
ja ________________________
Mangelnde Bewegung:
nein
ja
Freizeitsport:
nein
ja______________
Stress:
nein
ja
Extremsport:
nein
ja______________
Allergien:
nein
ja __________________
schlecht
ja_______
in _____Monaten
Durchschlafstörung
gelegentlich
täglich
was? ___
________Zigaretten tägl. __________ Zigarren/Pfeife tägl.
Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?
morgens
Familienstand:
_______
abends
bei Bedarf
ledig
verheiratet
Lebensgemeinschaft
verwitwet seit:______ alleinerziehend
Anzahl der Kinder:__________
3 von 5
mittags
geschieden seit:
davon wirtschaftlich selbständig_________________
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Aufnahmefragebogen
Häusliche Situation (z. B. Eigenh./Mietw./Fahrstuhl/Garten?)________________________________________
Familiäre finanzielle Situation (z. B. Doppelverdiener, Schulden, Hartz IV)_____________________________
Sozialleistungen (z. B. Krankengeld, Altersrente, Arbeitslosengeld, EU Rente auf Zeit, auf
dauer)____________________________________________________________________________________
Laufende Sozialstreitigkeiten:________________________________________________________________
Freizeitverhalten (Vereinstätigkeit/Hobbys/Garten?)________________________________________________
Haben Sie einen Schwerbeschädigtenausweis? ______GdB= ________v. H. seit ____Merkzeichen______
Besteht eine Minderung der Erwerbsfähigkeit? ______%
Bestehen besondere persönliche Belastungen? (Pflege von Angehörigen, familiäre oder berufliche
Probleme)_________________________________________________________________________________
Vorbefunde:
Aktuelle Röntgenaufnahmen (wann/was?): _______________________________________________________
Computertomographie/Kernspintomographie (wann/was?): __________________________________________
Ultraschall (wann/ was?): _____________________________________________________________________
Andere Befunde: ____________________________________________________________________________
An welchen Arzt oder Therapeuten darf Ihr Abschlussbericht geschickt werden:____________________________
4. Welche Symptome haben Sie, die Sie zum Aufenthalt in unserer Klinik veranlassen?
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5. Welche Therapieziele haben Sie für Ihren Aufenthalt in der Klinik?
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Ort, Datum
Unterschrift Patient
Bitte füllen Sie alle Felder in gut leserlicher Schrift aus und senden Sie den Aufnahmefragebogen an uns zurück.
Herzlichen Dank!
Ihr Fachklinik St. Lukas Team
*In unserer Fachklinik wird alles getan, um Ihre Patientendaten zu schützen. Ihre Daten werden zweckgebunden für
Ihren Aufenthalt verarbeitet und gespeichert. Nach Ablauf der gesetzlichen Frist von 10 Jahren werden die Daten
ordnungsgemäß vernichtet. Eine unbefugte Nutzung durch Dritte ist nicht möglich.
Für Fragen zum Datenschutz steht Ihnen gerne unsere Datenschutzbeauftragte zur Verfügung.
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