pdf-Datei

H. S. I.
HAMBURGER
SCHULDNER- UND INSOLVENZBERATUNG
anerkannt als geeignete Stelle nach § 305 Abs. 1 Nr. 1 InsO
________________________________________________________________________________
H.S.I., Martin-Leuschel-Ring 14, 21073 Hamburg
Martin-Leuschel-Ring 14
21073 Hamburg
Telefon:
Fax:
040 / 41 36 08 - 20
040 / 41 36 08 - 29
e-mail: [email protected]
www.hakiju.de
Hamburg,
Anmeldung zur Schuldnerberatung
Sehr geehrte/r Herr/Frau
Sie haben den ersten wichtigen Schritt getan, um Ihre Schulden in den Griff zu bekommen. Mit
Ihren Problemen sind Sie nun nicht mehr alleine.
Was tun?
Bitte füllen Sie den Anmeldebogen aus und unterschreiben Sie auf Seite 2. Dann schicken Sie
diesen an uns zurück oder geben ihn persönlich bei uns ab. Bitte legen Sie dem Anmeldebogen
noch keine Unterlagen von Ihren Gläubigern bei.
Haben Sie Probleme beim Ausfüllen des Anmeldebogens? Dann melden Sie sich bitte bei uns
– wir helfen gerne!
Was kommt dann?
Danach erhalten Sie von uns die Einladung zu einer Informationsveranstaltung, auf der Sie etwas
über die Schuldnerberatung (z.B. das Insolvenzverfahren) erfahren und erste Tipps erhalten.
Wer zahlt die Beratung?
Die Beratungskosten werden in der Regel von der Stadt Hamburg übernommen. Daher vereinbaren
wir nach der Informationsveranstaltung mit Ihnen einen kurzen persönlichen Termin für die
Beantragung der Kostenübernahme.
Was ist, wenn ich bis dahin ein Problem habe?
Kommen Sie in unsere Offene Sprechstunde:
Herzlich willkommen!
Ihr H.S.I. Beratungs-Team
Stand: 3/2016
Telefonisch (41 36 08 – 20): montags von 10:00 bis 12:00 Uhr
dienstags von 14:30 bis 16:30 Uhr
Persönlich:
mittwochs von 10:00 bis 12:00 Uhr
Anmeldung
zur Schuldnerberatung
bei der H.S.I. Hamburger Schuldner- und Insolvenzberatung
Martin-Leuschel-Ring 14, 21073 Hamburg
Ihre Daten werden nur hausintern gespeichert und selbstverständlich nicht an Dritte weitergegeben.
1. Persönliche Daten
Schuldner/in
Ich möchte mich
anmelden
Partner/in
Frau
Herr
Frau
Herr
ja
nein
ja
nein
Name
Vorname
Geburtstag
Straße / Haus-Nr.
PLZ / Ort
Telefon / Handy
e-Mail
ledig
verheiratet / Lebenspartnerschaft
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
seit: ____________
Familienstand
ledig
verheiratet / Lebenspartnerschaft
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
seit: ____________
Staatsangehörigkeit
2. Kinder / Unterhaltsberechtigte
Name
geboren am
wohnhaft bei mir
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Stand: 3/2016
ja
1
3. Berufliche Situation
Ich bin momentan
angestellt:
selbständig (z.B. Gewerbeschein)
arbeitslos
Hausfrau / Hausmann / Elternzeit
in der Ausbildung
Rentner/in / Pensionär/in
berufsunfähig
Vollzeit
Teilzeit
geringfügig / 400,- €
sonstiges: ________________________
Selbständigkeit:
Ich war früher einmal selbständig (z.B. Gewerbeschein):
Ich hatte Angestellte:
Ausbildung
ja
ja
nein
nein
Ich habe eine Ausbildung als ________________________________
Ich habe keine Ausbildung
4. Verbindlichkeiten / Schulden
Anzahl der Gläubiger: ca. _______
Gesamtschulden: ca. __________ Euro
5. Waren Sie in den letzten 2 Jahren schon einmal bei einer
Schuldnerberatungsstelle angemeldet?
ja
nein
6. Sind oder waren Sie schon einmal im Insolvenzverfahren?
nein
ja; wann und wo? ______________________________
7. Wie haben Sie von uns erfahren?
Bekannte / Freunde
Arbeitgeber
Amt / Behörde /Jobcenter
Bank / Gläubiger
Arzt / Klinik
Internet / Zeitung
Gerichtsvollzieher
sonstiges: _____________________
andere Beratungsstelle: __________________________________
Datum: ___________________ Unterschrift: __________________________
Vielen Dank für Ihre Mithilfe !
Hamburger Schuldner- und Insolvenzberatung (H.S.I.)
Martin-Leuschel-Ring 14, 21073 Hamburg
Tel.: 040 / 41 36 08 – 20 | Fax: 040 / 41 36 08 – 29
Mail: [email protected]
2
Haushaltsübersicht
Bitte geben Sie jeweils die Monatsbeträge an.
Einnahmen
Betrag
Ausgaben
Arbeitslosengeld I
Miete
Arbeitslosengeld II / Hartz IV
Heizung
Sozialgeld / Grundsicherung
Strom / Gas
Nettolohn/-gehalt
Wasser
Nettolohn/-gehalt Partner/in
Sonstige Nebenkosten
Wohngeld
Telefon (durchschnittlich)
Kindergeld
Rundfunk / TV / Kabel
Elterngeld
Unterhalt
Betrag
Unterhalt/ -vorschuss
Krankengeld
Rente/Pension
„1 €-Job“
Sonstiges Einkommen
Summe Einnahmen
Summe Ausgaben
3
Forderungsübersicht
Nr.
Name: ______________________________________
Bei wem haben Sie Schulden?
Höhe der
Schulden
Zahlen Sie
Raten?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
4

Download Report