23293_Studien SB MS_SB MS

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SB MS/2016/17
Geburtsdatum (TTMMJJ)
S V N R T T M M J J
Vorname(n)
Nachname der Antragstellerin/des Antragstellers
Geschlecht
r weibl.
E-Mail-Adresse (gut leserlich eintragen, Zustellungen erfolgen per E-Mail)
r männl.
Telefonisch bin ich erreichbar unter:
Ansuchen um Gewährung eines
Eingangsstempel
Mobilitätsstipendiums
für das Studienjahr
1
Angaben zur Person
Postleitzahl
Aktueller bzw. letzter Wohnsitz in Österreich:
Wohnort
Mein Konto (Kontoinhaberin/Kontoinhaber kann nur Studierende/Studierender sein):
IBAN
BIC
r Ich habe mich mindestens vier Jahre selbst erhalten (Einkommen mindestens EUR 7.272,– pro Jahr)
Ich habe die Aufnahmevoraussetzungen für mein Studium erworben durch:
r Reifeprüfung r Berufsreifeprüfung r Reifeprüfung 2. Bildungsweg
r Studienberechtigungsprüfung r Aufnahmeprüfung
am: (JJJJMMTT)
J J J JM T T
Ich hatte mindestens fünf zusammenhängende Jahre einen Wohnsitz in Österreich:
r ja
r nein
2
Angaben zum beabsichtigten Studium
Staat
Ort
Studienform
r Bachelor
r Master
r Diplom
Bezeichnung der Universität/Fachhochschule/Pädagogischen Hochschule, an der das Studium betrieben wird
Studienbeginn (JJJJMM)
Studienrichtung, für die ich das Stipendium beantrage
3
J J J J MM
Angaben zu bisherigen Studien
Ich bin an einer österreichischen Bildungseinrichtung inskribiert bzw. zu einem Studium zugelassen:
r nein
r ja
Ich habe ein anderes Studium im In- oder Ausland betrieben (inskribiert):
r nein
r ja (legen Sie bitte die entsprechenden Nachweise bei)
Ich habe bereits ein Studium abgeschlossen:
r im Inland
r im Ausland
r ja
r nein
Wenn ja, welches:
M T T
Wann abgeschlossen: (JJJJMMTT)
Wenn im Ausland, welcher Studientyp:
Gedruckt nach der Richtlinie „Druckerzeugnisse“
des Österreichischen Umweltzeichens,
BMLVS/Heeresdruckzentrum, UW-Nr. 943
r Bachelorstudium r Masterstudium r Diplomstudium r Doktoratsstudium
HDruckZ 1979/13
www.stipendium.at
4
Staatsbürgerschaft
r Österreich
Familienstand
r ledig
r in Österreich seit (JJJJMMTT)
J J J
r Wenn eine andere, welche:
verheiratet/
in eingetragener
r Partnerschaft lebend
r verwitwet
Ich habe den Präsenz/Ausbildungs/Zivildienst
od. den Dienst nach dem Freiwilligengesetz von (JJJJMMTT)
r geschieden
J J
J M M T T
Unterhalt von der geschiedenen (Ehe-)Partnerin/
rvom geschiedenen (Ehe-)Partner
J M M Tbis T(JJJJMMTT)
J J J
J M M T T
abgeleistet.
r Ich bin erheblich behindert (mindestens 50 %) Wenn ja, welche Behinderung:
r Ich habe _______ eigenes Kind/eigene Kinder und bin zur Pflege und Erziehung gesetzlich verpflichtet (bitte Formblatt SB 5 ausfüllen!)
r Ich habe Geschwister/Halbgeschwister unter 18 Jahre (bitte Formblatt SB 5 ausfüllen!)
r Ich habe Geschwister/Halbgeschwister über 18 Jahre, die unversorgt (z.B. in Ausbildung) sind (bitte Formblatt SB 5 ausfüllen!)
r Meine Ehegattin/Mein Ehegatte hat unversorgte Kinder (bitte Formblatt SB 5 ausfüllen!)
r Meine eingetragene Partnerin/Mein eingetragener Partner hat unversorgte Kinder (bitte Formblatt SB 5 ausfüllen!)
Meine Eltern leben derzeit im gemeinsamen Haushalt: (bitte jedenfalls Formblatt SB3 jeweils für Vater und Mutter ausfüllen!)
r ja r nein
Meine Eltern sind verstorben/Ein Elternteil ist verstorben
J J J
r Vater, verstorben am (JJJJMMTT)
5
J M M T T
J J J
r Mutter, verstorben am (JJJJMMTT)
J M M T T
Ich werde die Einkommensgrenze von EUR 10.000,– (inklusive Waisenpension, sonstige steuerfreie Bezüge, etc.) überschreiten:
r ja (Als Nachweis bitte Formblatt SB 6 beilegen. Sie erhalten es bei Ihrer Stipendienstelle bzw. unter www.stipendium.at)
r nein
Einkommensberechnung: Brutto inklusive Sonderzahlungen abzüglich insgesamt einbehaltene Sozialversicherung.
6
7
8
Ich erhalte für Ausbildungszwecke von einer anderen in- oder ausländischen Stelle eine Beihilfe/ein Stipendium/eine sonstige Förderung
(z.B. Darlehen):
r nein
r ja (bitte entsprechende Nachweise beilegen)
Eine Förderung, die erst während des Bezuges eines Mobilitätsstipendiums gewährt wird, ist der zuständigen Stipendienstelle zu melden!
Erklärung zu Einkommensdaten und Informationen
Ich nehme zur Kenntnis, dass:
• die Auszahlung für das erste Studienjahr erst nach Vorlage von 15 ECTS-Punkten erfolgt.
• für jedes Studienjahr ein neues Ansuchen zu stellen ist.
• für jedes Semester/Trimester eine Inskriptionsbestätigung vorzulegen ist.
• bei der jährlichen Antragstellung der Studienerfolg aus dem Vorjahr im Ausmaß von mindestens 30 ECTS-Punkten vorzulegen ist.
• unvollständige und unwahre Angaben die Rückzahlung des Mobilitätsstipendiums bewirken können.
• die Verständigung per E-Mail erfolgt (bitte E-Mail-Adressänderungen der Stipendienstelle melden!).
• die einkommens- und personenbezogenen Daten automationsunterstützt ermittelt werden.
• zum Zweck der Vermeidung von Doppelförderungen bei der zuständigen ausländischen Stelle die Richtigkeit Ihrer Angaben überprüft wird.
Datum
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers

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