谷田病院出前・健康講座申込書

　谷田病院　出前・健康講座申込書
谷田病院　院長　殿
平成　年　月　日
団体名：
代表者氏名：
住所：
電話番号：
携帯電話：
以下のとおり出前講座を申込みます。
講座名
第1希望
平成　年　月　日（　）
時　分　～　時　分　希望日第2希望
平成　年　月　日（　）
時　分　～　時　分　第3希望
平成　年　月　日（　）
時　分　～　時　分　場　所
住所
対象者
参加予定
人数
名　程度
講座内容に関するご希望（具体的に聴きたい、知りたい事）があれば御記入下さい。
その他
＊担当講師と日時の調整のうえ、代表者の方へご連絡いたします。
＊講師の業務の都合上、ご希望日時にそえない場合があります。ご了承下さい
＊申込先 FAX番号： 069-234-1249
電話番号： 096-234-1248　担当：西田須子（にしだよりこ）
谷田病院　2016/6/24作成

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