受験番号 ※ 自己推薦文（本学志望の動機など） 氏名 （注）１．本学志望の動機などを含む自己推薦文を記入してください。 ２．横書き 400 字以内で、必ず自筆にて記入してください。 志望学科 受験番号 学科 推 薦 ※ 書 平成 年 月 日 埼玉医科大学 学 長 別 所 正 美 殿 学校名 校 長 印 ○ 下記の者を貴学保健医療学部 として推薦いたします。 フリガナ 氏 名 学科への推薦入学適格者 性 別 西暦 男 年 ・ 女 月 学習態度 特別活動 課外活動 人物の特徴 (思いやり、 責任感、 協調性等) 志望学科へ の 適 性 注）※印の欄以外は全て記人願います。志望学科欄は左上と中央 2 ヶ所に記入してください。 日生 推 志望学科 受験番号 誓 約 学科 ※ 書 埼玉医科大学 学 長 別 所 正 美 殿 私は、このたび校長先生の推薦を受けて埼玉医科大学 保健医療学部を受験することになりました。 合格の上は貴学に入学することを誓約いたします。 平成 年 月 日 学 校 名 受験生氏名 住 印 所 保護者氏名 印 注）受験番号※印の欄以外は全て記入願います。受験生氏名、保護者氏名は必ず自署にて記入ください。 印鑑は各々印影の異なるご印鑑を押印ください。
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