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回議
センター長
担当
特用林産物出荷加工センター使用許可申請書
平成
年
月
日
全国警備保障株式会社　御中
[申請者]
使用団体
住　所
代表者名
下記のとおり特用林産物出荷加工センターを使用したいので許可してくださるよう申請します。
記
使用施設
食品加工室　作業室
使用目的
(具体的に)
使用責任者名
電話番号
合　計
使用人数
使用日時
※使用料
(記入不要)
男女別の内訳
男性
女性
年代別の内訳
30歳未満 30～39歳 40～49歳 50歳以上
人
平成
年
月
日
時
分から
平成
年
月
日
時
分まで
円
領収証№
金
鹿屋市特用林産物出荷加工センター条例第　条第　項及び
使用料の減免理由鹿屋市特用林産物出荷加工センター条例施行規則第　条第　項による(減額･免除)
（免除理由：　）
その他参考事項
三重釜　こね機　打栓機　洗瓶機　圧力釜　蒸器　ミキサー　泡立て器　動力ミンチ
食品
製麺機　ガスオーブン　フィニッシャー　ボイルタンク　フードプロセッサー
使用する加工室撹拌機　製麹機　高速ミキサーその他（　）
器具名
及び数量
その他
許可№

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