受講番号：
【事前課題③ 記入様式３】
氏名：
地域の関係機関との連携
＊エコマップを普段の支援で使う機会が少ない場合には、以下の表をご記入いただいてから、
エコマップをご記入ください。
〔連携先〕
〔現在の連携状況〕
〔連携の内容〕
例：協議会、行政機関、
①：連携している
簡潔にお書きください。
教育機関、医療機関、
②：今後連携したい
例：情報共有、支援ネットワーク、
他の福祉機関、
③：過去に連携していた
その他の各種地域資源
その他：
連絡会など
相談、助言、研修、

募集A

様式11 企画提案概要書