2016年6月30日
7月30日　医療的ケア児支援フォーラム申込用紙
～医療的ケア児の家族と関係者が、希望を持てる明るい社会づくりのための議論をする～
申込み先
積水化学北海道　清野様　FAX　011-785-3318
7月30日開催の「医療的ケア児支援フォーラム」に申し込みます。
お名前
代表の方は①に記入ください
代表の方の住所
代表の方の
電話番号
申込受領連絡先
FAXかe-mail
所属団体名
①
②
③
④
⑤
◆申し込まれる方はどのような立場の方ですか該当する箇所に○を付けてください
・医療的ケア児の家族　・障害児（者）の家族　・医療関係者　・福祉関係者　・教育関係者　・行政関係者
・その他（　）
◆車いすをご利用の方がいらっしゃればお知らせください。（座席などできる限り配慮いたします）
・子供用車椅子バギータイプ（　名）　・子供用車椅子（　名）　・大人用車椅子（　名）　・その他（　）（　名）
メールで申し込みの方は上記の内容を　[email protected]　清野宛にお送りください。
お問合せ　清野　090-9520-8053

代理人住所 氏名 上記の者を代理人として、黒潮町老朽住宅除去事業

申し込み用紙（PDF：533KB）