保険証リーダーライセンス解約届

アトラ株式会社
宛
記入日平成
年
月
日
保険証リーダーライセンス解約届
私は、この度下記の理由により、アトラ株式会社と締結した保険証リーダー利用契約を解除し、
当院で使用していたライセンス（USBKEY)はアトラ株式会社へ返却致します。
※太枠内をご記入ください※
平成
解約希望月
年
月末日
※解約希望月の前月15日までに弊社へご提出ください
ご契約者様
㊞
※法人でお申込みの場合は法人名.住所.代表者名を、個人でお申込みの場合は住所.氏名をお願いします※
□ 登録に手間がかかる
□ 効果が出ない
解約理由
□ システムが使いにくい
□ 閉院の為
□ その他　(
)
院名
院住所
電話番号
FAX番号
＜お問い合わせ＞アトラ株式会社アトラ請求サービス
〒550-0012 大阪市西区立売堀4-6-9 6Ｆ
ＴＥＬ：0120-445-860　ＦＡＸ 06-6648-8166
※解約に関しては解約希望月の前月15日が締め切りとなっております。
【弊社使用欄】
担当A
担当B
保管
利用料解除
部長
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