TAA けんぽ 用 事務局長 次 長 主 任 担 当 被保険者報酬月額算定基礎届 総 括 表 ㋐健保記号 （数字） ㋒適用年度 ㋑年金記号 （アルファベット） ㋓算定完了年月日 ※ 平成 28 年度 年 月 日 1. 2. 3. 4. ㋔区分 該当番号を○印してください 税理士事務所・公認会計士事務所 税理士法人・監査法人 上記 2 以外の法人（ 株式会社，有限会社 等 ） その他（ 関連団体 ） ※欄は記入しないでください ㋕本年 6月1日から 7月1日 までに被保険者になった人 ㋖算定基礎届に記載 されている人 人 ㋗７月に月額変更をする人 人 ㋘8 月に月額変更を 予定している人 人 ㋚7月1日現在の被保険者 総数(㋕+㋖+㋗+㋘+㋙) ㋙9 月に月額変更を 予定している人 人 人 人 報 酬 の 支 払 状 況 欄 ㋛給与の支払日 ㋜昨年 7 月以降の 昇給について (ベースアップを含む) 毎月 日締切 月 ・ 当月・翌月 月 ・ 日支払 支払日変更の有無を○印してください 有・無 今回は無し 左の報酬は 届に含めてください 現 在 支 給 し て い る 給 与 ､手 当 等 を ○ で か こ ん で く だ さ い 該当するもの有無 ㋝固定的賃金 ㋞非固定的賃金 基本給（ 月給、 日給、 時間給 など）、 家族手当、 役付手当、 通勤手当(お金で渡す場合)、 その他（ 残業手当、 皆勤手当、 能率給、 その他（ ） 通勤手当(事業所が定期券を買って本人に渡す場合) ６ヵ月、3 ヵ月、1 ヵ月定期券、 回数券 住宅手当、 ㋟通勤定期券 回数券など ㋠食事､住宅､ 食事（ 朝、昼、夜 ）、 住宅、 その他（ その他 ㋡賞与、期末・年末手当、 定期的でなくとも一時的に支給されるものも含みます。 決算・繁忙手当、年末一時金 有 ・ 無 有の場合 年 回（支給月 などの賞与性のもの等の支給の有無 現 物 給 与 ㋢8 月に月額変更する予定者氏名 証番号 氏 名 ㋣9 月に月額変更する予定者氏名 証番号 氏 名 有 ・ 無 ） 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ） 月 月 月 組合記載欄 ①通勤手当 有 ・ 無 ②法人代表者の加入 有 ・ 他で加入 [ ] 無 社会保険 労務士の 名 称 所 在 地 (75 歳以上・他の健保) ㊞ 平成 事業所所在地 月） 〒 年 月 日提出 受付日付印 事業所名称 事業主氏名 電話 TEL 税務会計監査事務所健康保険組合 TAA けんぽ 算定総括表(健保用)
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