《出願様式編

出願様式編
《（AO・公募制推薦）》
【出願にあたっての留意点】
１．次ページ以降の様式を使用し、一部を提出してください。
２．入学志願者調書［様式 01］の「専攻プログラム、プログラム・コース、専修」
「言語」
欄の記入・選択については、以下の内容を必ず確認してください。
■リベラルアーツ学群
任意記入となりますので、希望する専攻プログラムが決まっている場合は記入してください。
また、希望する専攻プログラムが複数ある場合、複数記入いただいて構いません。
［言語･文学］ ●英語学・英文学　●中国言語文化　●日本語日本文学　●日本語教育　●言語学　●コミュニケーション学　●現代・世界文学
［人文科学］ ●キリスト教学　●宗教学　●哲学　●倫理学　●文化人類学　●歴史学
［地域研究］ ●アメリカ地域研究　●アジア地域研究　●日本地域研究
［社会科学］ ●国際関係　●国際協力　●社会学　●国際経済　●ビジネスエコノミクス
●公共政策　●メディア
（ジャーナリズム）　●博物館学
［心理･教育］ ●心理学　●教育学
（教職教育）
［数学･理科］ ●数学　●物理学　●化学　●生物学　●地球科学
［情報･環境］ ●情報科学　●環境学
■グローバル・コミュニケーション学群
入学後、集中的に学修を希望する言語を必ず１つ選択してください。
●英語　●中国語　●日本語※　※主に日本語を母語としない外国籍の者を対象
■ビジネスマネジメント学群
任意記入となりますので、希望するプログラム・コースが決まっている場合は記入してください。
また、希望するプログラム・コースが複数ある場合、複数記入いただいて構いません。
［ビジネスマネジメント学類］（プログラム）
〈ビジネス系プログラム〉
●観光・ホスピタリティ
・エンターテイメントビジネスプログラム　●流通・マーケティングビジネスプログラム　●国際・金融ビジネスプログラム　●ICTビジネスプログラム
〈マネジメント系プログラム〉
●経営戦略・管理プログラム　●会計・財務プログラム　●経済・法律プログラム
●情報・環境プログラム
［アビエーションマネジメント学類］（コース）
●エアライン・ビジネスコース　●エアライン・ホスピタリティコース
※「フライト・オペレーションコース」希望の方はフライト・オペレーションコース専用の募集要項を利用してください。
■健康福祉学群
希望する専修を必ず１つ記入してください。
●社会福祉　●精神保健福祉　●健康科学　●保育　■芸術文化学群
希望する専修を必ず１つ記入してください。
●演劇（演劇・ダンス）　●音楽　●造形デザイン　●映画
［様式01］
AO
＊
受験番号
＊欄は記入しないでください。
専攻プログラム
プログラム・コース、専修
志　望　学　群　名
言　語
グローバル・コミュニケーション学群の志願者のみ希望する言語を○で囲ってください。
英　語
中国語
日本語
学群
※出願様式編表紙の【出願にあたっての留意点】を必ず確認してください。
入学志願者調書
黒のボールペンで記入してください。
氏　名
フリガナ
写真貼付欄
漢　字
サイズ4cm×3cm
無背景、脱帽、正面上
半身撮影、白黒可。
（3ヶ月以内に撮影
したもの）
□男　□女
生年月日　19　年　月　日生
〒　TEL （　）　─
携帯（　）　─
現住所
e-mail
学歴：高等学校等の在学期間を記入してください。（所在地：国内は都道府県、海外は国・州）
高等学校等の名称
所　在　地
入学（西暦）
卒業・修了
（見込み）
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
在学年数
高校卒業後の経歴：学歴（大学、予備校、日本語学校、各種専門学校等を含む）
・職歴を記入してください。
学校名または勤務先
所　在　地
在学・在職期間
在学・在職期間（西暦）
年　月～　年　月
年　か月
年　月～　年　月
年　か月
年　月～　年　月
年　か月
年　月～　年　月
年　か月
年　月～　年　月
年　か月
日本国外の滞在・居住歴：期間・目的
（観光旅行は除く）に関わらず記入してください。
滞在・居住先国名
帯同者
期　間　（西暦）
目的（留学の場合は派遣団体名）
有・無
年　月～　年　月
年　か月
有・無
年　月～　年　月
年　か月
有・無
年　月～　年　月
年　か月
有・無
年　月～　年　月
年　か月
有・無
年　月～　年　月
年　か月
大学の授業参加歴（高大連携・科目等履修生等。オープンキャンパス等の授業は含まない）
大　学　名
科目／講座名
期　間（西暦）
単位／時間数
年　月～　年　月
年　月～　年　月
最も興味深く読んだ本を順に３冊挙げなさい。
書　名
最近読んだ本を近い順に３冊挙げなさい。
書　名
著　者　名
著　者　名
外国の高校出身者は日本語の学習歴（高等学校等の課程や独習を含む）を記入してください。
学　校　名
学　校　名
学習の期間（西暦）
学習の期間（西暦）
年月～年月
年月～年月
年月～年月
年月～年月
外国の高校出身者は受験したすべての統一試験名を記入してください。
試　験　名
受験時期
（西暦）
受　験　地
科目別試験の場合は受験した科目名
年月
年月
年月
クリスチャンの場合は記入してください。
年（　歳）頃より　年（　歳）　教会
主な活動として挙げられるものがあれば記入してください。
３親等以内に桜美林学園卒業者または在学者がいる場合は記入してください。
受験者との関係
氏　名
フリガナ
卒業年度
学科等
日本国内に在住の方で必ず連絡がとれる方
（保護者など）の連絡先等を記入してください。
氏　名
住　所〒
本人との関係
TEL（　）　－
携帯（　）　－
海外から出願する場合は日本国内の緊急連絡先・通知送付先を記入してください。
氏　名
本人との関係
住　所〒
TEL（　）　－
［様式02］
AO（グローバル人材育成奨学生選抜を除く）
受験番号
＊
＊欄は記入しないでください。
注意：自己申告書は、自らの力で考え自筆で
記入してください。
志　願　者　氏　名
自己申告書
あなたが自筆で記入してください。本学の学群を志望するにあたって、これまであなたの特筆すべき業績・特
徴・体験などについて、どの点が優れているのか、あるいはユニークなのか、どのようなことに苦労したのかなど、
1,200字～1,600字程度（日本語）で極力具体的かつ客観的に申告してください。その際、今まであなたが学んでき
たこと、身につけてきたこと、体験してきたことを志望する学群での学習や課外活動にどのように活かそうとし
ているのか、あなたの抱負も盛り込みながら、具体的に説明してください。この申告書を書くにあたって、参考に
した図書、文献などがありましたら、文末にリストアップしてください。
（横書き→）黒のボールペンで記入してください。
［様式03］
AO（グローバル人材育成奨学生選抜）
＊
受験番号
注意：学習・留学計画書は、自らの力で考え自筆で
記入してください。
＊欄は記入しないでください。
志　願　者　氏　名
学習・留学計画書
あなたが自筆で記入してください。グローバル人材育成奨学生には、大学での学びや経験を活かして将来、社会
や地域、組織等が抱えるさまざまな課題や困難に対し、率先して関わり、解決に向けた取り組みができる人材に
なることを期待しています。そのために、本学および所属を希望する学群での学び、また在学期間中に予定して
いる留学を通して、どのように自らを成長させていきたいか、これまでのあなた自身の経験も踏まえ、具体的な
学習・留学計画書を作成してください。また、これらの学びと経験を通して、将来、どのようなコミュニティ
（社会、地域、組織等）や環境に身をおいて活躍したいと考えているかなどの目標と目標を達成しうると自身で
判断した理由（根拠）について、1,200字～1,600字程度（日本語）で具体的に述べてください。
（横書き→）黒のボールペンで記入してください。
［様式04］
AO（スポーツを除く）
＊
受験番号
＊欄は記入しないでください。
注意：あなたの身近にいて、あなたの日常の行動内容をよく理解している方に作成を依頼してください。例えば高校の担任の先生、部活を行っている場合はクラ
ブの監督、顧問の先生、或いはボランティア活動など課外活動を行っている場合はその活動の責任者などに作成を依頼してください。ただし、3親等以内の親
族は除きます。
本書を作成される方へ
① 志願者を客観的に評価していただける方に作成をお願いするものです。
② １. 及び３. についてはワープロ等で印刷したものを貼付されても差し支えありませんが、はがれ
ないようにしっかりと糊付けしてください。
③ 署名欄に限っては、必ず直筆でお願いします。
④ 厳封のうえ、志願者にお渡しください。
1) The person who gave you this form is applying to J. F. Oberlin University. We would appreciate your
candid evaluation of the applicant.
2) Please ﬁll out the form in pen or print your comments and attach the printout securely to the form.
3) Please ﬁll out the “Signature” line in pen only.
4) After completing the form, please seal it in an envelope, sign your name across the seal, and return it
to the applicant.
【志願者評価書】
厳封扱い
Applicant Evaluation Form
志願者氏名
Applicant’s Name
１．どのような立場で、どのくらいの期間、志願者を知っていますか。
How long have you known the applicant and in what capacity?
２．志願者の能力・人物について、下記の項目ごとに評価として、該当する欄に「✓」を
記入してください。
Please rate the applicant in the following categories:
特に優れている
Outstanding
優れている
Excellent
良い
Good
普通
Average
やや弱い
Poor
論理的思考力
Logical thought
□
□
□
□
□
表　現　力
Self-expression
□
□
□
□
□
創　造　力
Originality
□
□
□
□
□
指　導　力
Leadership
□
□
□
□
□
自　立　性
Independence
□
□
□
□
□
協　調　性
Ability to work with others
□
□
□
□
□
行　動　力
Energy
□
□
□
□
□
３．志願者の学習能力、人物について、評価者の意見を具体的に書いてください。
Please describe any academic abilities and/or personal qualities of the applicant
which you think are relevant to this evaluation.
４．評価者情報
Evaluator’s information
評価者氏名：
Evaluator’s name　記入日：　年　月　Date
所属機関（学校・会社等）：
Institution (school/company)
役職：
Title
〒
住所：
Present address
電話：
Phone
ファックス：
Fax
year month 日
day
［様式05］
AO
（スポーツ）
＊
受験番号
＊欄は記入しないでください。
注意：あなたの身近にいて、あなたの日常の行動内容をよく理解している方、例えば高校の担任の先生、部活を行っている場合はクラブの監督、顧問の
先生、或いはボランティア活動など課外活動を行っている場合はその活動の責任者などに作成を依頼してください。ただし、3親等以内の親族は除
きます。
本書を作成される方へ
①
②
③
④
⑤
本書は、「スポーツ選抜」においてはいわゆる「推薦書」としての位置づけではありません。
志願者に対する「評価」として作成をお願いするものです。
２. についてはワープロ等で印刷したものを貼付されても差し支えありませんが、はがれないように
しっかりと糊付けしてください。
署名欄に限っては、必ず直筆でご記入ください。
厳封のうえ、志願者にお渡しください。
1) The person who gave you this form is applying for the sports special selective entrance exam of J. F.
Oberlin University.
2) This form is not an oﬃcial letter of recommendation. However, we would appreciate your candid evaluation of the applicant.
3) Please ﬁll out the form in pen or print your comments and attach the printout securely to the form.
4) Please ﬁll out the “Signature” line in pen only.
5) After completing the form, please seal it in an envelope, sign your name across the seal, and return it to
the applicant.
【人物評価書】
厳封扱い
Applicant Evaluation Form
志願者氏名
Applicant’s Name
１．志願者の備えている学習意欲・能力・人物等について、下記の項目ごとに評価して、
該当する欄に「✓」を記入してください。
Please rate the applicant in the following categories:
特に優れている
Outstanding
優れている
Excellent
良い
Good
普通
Average
やや弱い
Poor
学習への
取り組み姿勢
Academic ability
当該スポーツへの
取り組み姿勢
Athletic ability
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
倫　理　観
Moral character
□
□
□
□
□
社　会　性
Sociability
□
□
□
□
□
責　任　感
Sense of responsibility
□
□
□
□
□
協　調　性
Ability to work with others
□
□
□
□
□
２．志願者の学習能力、人物について、評価者の意見を具体的に書いてください。
Please describe any academic abilities and/or personal qualities of the applicant
which you think are relevant to this evaluation.
３．評価者情報
Evaluator’s information
評価者氏名：
Evaluator’s name　記入日：　年　月　Date
所属機関（学校・会社等）：
Institution (school/company)
役職：
Title
〒
住所：
Present address
電話：
Phone
ファックス：
Fax
year month 日
day
［様式06］
AO
＊
受験番号
＊欄は記入しないでください。
志　願　者　氏　名
活動報告書
高等学校等入学後から出願に至るまでの期間における活動実績を、具体的に書いてくださ
い。本人が作成したうえで、あなたの活動実績を認めてくださる方（高等学校長等）に裏
面の署名を依頼してください。なお、実績内容の別添資料がある場合は、右端の資料番号
欄と該当する資料に同一番号を記入し、提出してください。
●注意事項
提出書類・資料は返却しませんので、重要なものはコピーを提出してください。CD、DVD等を添付する場合は、総時間を15分以内
にまとめてください。
黒のボールペンで記入してください。
西暦年
月
学年
年齢
実　績　内　容
資料番号
学校その他の団体等における主な活動歴（実績内容と重複記載可）
時間／週注1 週／年注2
期　間（西暦）
学校団体等組織の名称
担当の役職
資料番号
年　月～　年　月
年　月～　年　月
年　月～　年　月
年　月～　年　月
年　月～　年　月
注 1：週に何時間活動しているかを記入してください。注 2 ：年に何週間活動しているかを記入してください。
各種競技・コンクール・展覧会・懸賞論文等参加歴（実績内容と重複記載可）
西暦年
月
年齢
競技・コンクール等名称
団体活動・競技の場合は記入してください。
団体における役割・実績
主催機関
成績結果・公式記録
資料番号
スポーツ競技の場合は記入してください。
特に優れた運動能力とその内容・記録
資格・検定・段位等の取得（実績内容と重複記載可）
西暦年
月
年齢
資格等の名称
資格級位
資格認定機関名
（保護者でも構いません）
［署名欄］※この欄には志願者以外の方の署名を必ずもらってください。
以上の記載に誤りはありません。
住　所
TEL
志願者との関係
氏　名
資料番号
［様式07］
AO
（キリスト者）
＊
受験番号
＊欄は記入しないでください。
志　願　者　氏　名
キリスト教活動申告書
洗礼を受けてから、今日にいたるまでのあなた自身の信仰生活について述べてください。
桜美林大学へ進学後、あなたはキリスト者としてどのような学生生活を送りたいと考えていますか。
キリスト教関連の活動について（チャペルアワーやキリスト教センター主催のワークキャンプへの参加など）
、
入学後の抱負を述べてください。
［様式08］
公募制推薦
＊
受験番号
＊欄は記入しないでください。
推　薦　書
厳封扱い
年　月　日
桜美林大学長殿
推薦入学者選抜にあたり、桜美林大学のアドミッションポリシーを十分に理解した下記の者を、
学業成績および自立した人物としても適格であると判断し、責任をもってここに推薦いたします。
学校名
所在地
電　話　（　）
公
印
学校長名
ふ　り　が　な
男
生　徒　氏　名
女
西暦　年　月　日生
注）学級担任が必要事項を記入し、記名押印後、厳封のうえご提出ください。
出　欠　状　況
調査書に記載された欠席日数の合計　日
健
Ａ　普通　Ｂ　その他（　）
康状
況
○ でかこむ
全体の評定平均値
推薦の理由並びに特記事項等
① 本選抜で推薦するにあたって学業上の特別な理由について（学習活動の適性など）
② 本人の学習・生活態度等について（社会性、協調性、道徳性など）
③ 志望学群に適していると判断された特記すべき事項について（志望動機の明確性、将来の目的意識）
学級担任　氏名　印
◯
「推薦の理由並びに特記事項」の記入上の注意
・志望先の学群が定める「入学者受入れ方針（アドミッションポリシー）」は、本要項に掲載しています。志願者が
このアドミッションポリシーを十分に理解していることから、それをふまえて、志願者にかかる推薦したい理由に
ついて、①～③の項目についてご記入ください。記入にあたっては、各項目の後に記している（　）の事
項や調査書における「特別活動の記録」「指導上参考となる諸事項」に記載されている事項の詳述であっても構
いません。
［様式09］
公募制推薦
〈リベラルアーツ学群、ビジネスマネジメント学群、健康福祉学群〉
＊
受験番号
＊欄は記入しないでください。
志　願　者　氏　名
読書リポート用紙
学群ごとに指定された課題図書の内容を要約したうえで、特に印象に残った点に触れながら、あなた自
身の考えなどを1,200～1,600字程度で論じなさい。
課　題　図　書　名
（横書き→）黒のボールペンで記入してください。
［様式10］
公募制推薦
〈グローバル・コミュニケーション学群用〉
＊
受験番号
＊欄は記入しないでください。
志　願　者　氏　名
志望理由書
あなたがこの学群で学ぶことに適していると判断した理由もしくは根拠を、400字～600字以内で明確に述べなさい。
英語で記述する場合は裏面に記入してください。
Please describe, in approximately 400 to 600 characters (200 to 300 words if you write in English), why you believe you are well suited
to study in this college.
If you write in English, please do so on the reverse side of this page.
（横書き→）黒のボールペンで記入してください。 Please use a ballpoint pen with black ink.
400
600
［様式11］
外国籍の者
＊
受験番号
経費支弁を立証する証明書
＊欄は記入しないでください。
志願者氏名
１. 大学在学中の学費等に関わる
一切の金銭的負担について右の
Ａ～Ｃの中から選んでください。
２. 指定された記入箇所①～③を
経費支弁者等に記入してもらっ
てください。
３. 必要書類をすべて準備し、提出
してください。またすべての書
類の右上に志願者氏名を記入し
てください。
４. 志願者通帳は口座名義人の氏名
が記載されているページのコピー
も提出してください。
①経費支弁者
経費支弁方法
記入箇所
必要書類（次の該当書類すべてを同封のこと）
□
Ａ. 受験者本人が
全額負担
③
●本人の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本）
●アルバイトを行っている者は③に記載してもらうこと
□
Ｂ. 保護者が一部
または全額負担
①・②
●本人の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本）
●支弁者の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本）
□
Ｃ. 奨学金により負担
なし
●奨学金支給を証明する書類
※氏名欄には、
添付する通帳コピーまたは残高証明（原本）
に記載された氏名を記入してください。
居住国
国　籍
氏　名（漢字またはカタカナ）
氏　名（英字）
住　所
電　話
勤務先名
勤務先電話
収　入
（日本円に換算して記入）
受験者との関係
□ 年収　円　□ 月収　円
□ 父・母　□ 夫・妻　□ 祖父・祖母　□ 兄弟・姉妹　□ 左記以外の親族　□ 受入教育機関
□ その他（具体的に記入のこと：　）
経費支弁を引き受ける理由
②経費支弁内容についての証明
1. 学　費：毎月・半年ごと・年間　2. 生活費：月額　───────
───────
円程度を支弁します。
円程度を支弁します。
3. 支弁方法：（送金・振り込み等支弁方法について具体的に記入ください）　③稼働（アルバイト等）
内容証明
現在のアルバイト先の責任者に稼働内容を証明してもらうこと。
稼働内容（現在のアルバイト先を記載）
開始日
終了日
年　月
年　月
時間／1日
勤務日数／1週間
勤務日数／1ヶ月あたり
時間／日
日／週
日／月
勤務先業種
電話番号
報　酬
□飲食業　□製造業　□販売業
□時給：──── 円
□その他
□日給：──── 円
（具体的に：　）
上記に相違ないことをここに証明いたします。
年　月　日　署名勤務先名
（アルバイト先責任者署名のこと）
□月給：──── 円

Download Report