（様式３）
家計状況調書（私費外国人留学生用）
１．授業料免除申請者
学
大
専
学
攻
部
院
科
学籍番号
養成課程　・　教養学科
研究科
専攻
専攻
氏　名
回生
男　・　女
２．家計状況《日本での収入・支出状況（配偶者を含む）を記入してください。》
（日本在住の家族　有（　）人　・　無　）
収入（最近３か月間の１か月平均収入額）
支出（最近３か月間の１か月平均支出額）
（１）親族等からの援助
円
（１）食費
※　有（続柄：　）　・無
※　本国から　・　日本国内から
円
（２）住居費
円
（２）給与・アルバイト等
家　賃
円
電　気
円
ガ　ス
円
水　道　料
円
計
円
円
（３）奨学金
（４）その他
合　計
円
（３）交通費・修学費
円 （４）その他
円
円
円
合　計
※支出≦収入になるように記入してください。
（注） ①収入欄のその他については，具体的に記入してください。「自分の預貯金」など。
②本国からの送金についての申立（どのような方法で，いつ，どのくらい送付されているか下記に記入
してください。）
３．指導教員の所見
指導教員氏名
注意
㊞
「３．指導教員の所見」欄の記入が申請期日に間に合わない場合は，とりあえず「３．指導教員の所
見」以外を記入したものをコピーし，他の申請書類と一緒に必ず申請期限内に提出してください。

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