給与支払証明書
（甲）
は、（乙）
下記金額を給与として支払ったことを証明いたします。
支給月
に対し
総支払額
月分
円
月分
円
月分
円
月分
円
月分
円
月分
円
平成
年
月
日
（甲） 住所
名称
印
（乙） 住所
氏名
印

給与等支払証明書

9．医療福祉受給者の受診給付状況

給与等支払証明書（記入例）

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