ＦＡＸ：０５６６-７０-７３３６送信方向送信方向番号はおかけ間違いのないようご注意ください。【2016 年度秋冬歯ッピー健診申込書】下記の項目を全て記入し、ＦＡＸを送信してください。ご加入の健康保険組合名事業所被保険者氏名保険証記号保険証番号電話番号（日中連絡のつく） FAX 番号 e-mail フリガナ受診者名＠性別申込締切は各会場開催 1 ヶ月前まで申し込みは先着順となります生年月日会場日程ケンシンタロウ（例）健診太郎男・女 1973年 10 月22 日男・女年月日男・女年月日男・女年月日男・女年月日男・女年月日男・女年月日男・女年月日番号日程 10/23(日) ① Ａデンソー大安健保体育館 10/30(日) ② Ｂ緑区役所講堂（午後の開催）注 11/6(日) ③ Ａデンソー企業年金基金会館 11/13(日) ④ Ａデンソー安城健保体育館 11/20(日) ⑤ Ａあいち健康プラザ 11/27(日) ⑥ Ａ岡崎歯科総合センター 12/4(日) ⑦ Ａデンソー高棚ホール 12/11(日) ⑧ Ａ湖西健保会館 12/18(日) ⑨ Ａデンソー企業年金基金会館 1/15(日) ⑩ Ａ豊田自動織機健保会館エスト 1/22(日) ⑪ Ａ蒲郡市民会館 1/29(日) ⑫ Ａ岡崎歯科総合センター 2/5(日) ⑬ Ａデンソー西尾ホール 2/12(日) ⑭ Ａ豊橋商工会議所会場名第一希望第二希望 (○印を) (○印を) 2016 年 2017 年男・女年月日年月日男・女Ａ日程ＡＭ 9：15～ＰＭ 1：00（受付終了）Ｂ日程ＰＭ 12：30～ＰＭ 5：00（受付終了） ※今回は緑区役所講堂のみＢ日程となります。受診を希望される方のお名前・性別・生年月日を記入してください ※申し込みは先着順となり、会場はご希望にそえない場合があります。後日送付する案内にてご確認ください。 e-mail または FAX または社内便のいずれかで案内を連絡させていただきます。ドメイン・指定受診・本文に URL があるメールの受信拒否などの制限をかけている方は、当局からのメールを受信できない場合がございます。当局ドメイン「happykenshin.com」を指定受診設定してください。 ※健診の 2 週間前になっても案内が届かない場合は、歯ッピー健診事務局（☎0566-70-7341）までご連絡ください。受付時間平日（月～金曜日） AM10:00～PM4:00 ※注緑区役所講堂のみ、受付及び開催時間が異なりますＦＡＸ：０５６６-７０-７３３６