2016 O.S.P T.Namiki Cup　応募用紙
※ペアが決まっている方専用の応募用紙です。
ボーター
年齢
性別
男・女
ご住所
電話番号
2016
TBCゼッケン
ノンボーター
メール
アドレス
※TBCにエントリーされている方のみご記入ください
年齢
性別
男・女
ご住所
電話番号
2016
TBCゼッケン
メール
アドレス
※TBCにエントリーされている方のみご記入ください
※未記入箇所がある場合は受付できません。
※電話番号・メールアドレスは、必ずつながりやすいものをご記入ください。
※[email protected] または [email protected]よりメールを送信する場合がありますので、
必ずドメイン拒否などの拒否設定を解除してください。
ご本人が
18歳未満の
場合
私は申込人の親権者（法定代理人）として、申込人が本大会に参加することに同意いたします。
ご本人が
18歳未満の
場合
私は申込人の親権者（法定代理人）として、申込人が本大会に参加することに同意いたします。
年　月　日　親権者署名　印
年　月　日　親権者署名　印
応募用紙の送り先はこちら→北総マリン　FAX:0476-95-6274
※申し込みの受け付けは北総マリンまでFAXにてお願いします。TBC事務所、およびO.S.Pでは受け
付けておりません。ご注意ください。

お 知 ら せ

3位 3位