別紙様式第３号 平成２８年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 実施計画承認申請書 平成 年 月 日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長 様 （申請者）住 所 名 称 代表者 印 このことについて、平成 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業を実施したいの で、就労体験を通じた農業就労の促進事業実施要領第３の（３）に基づき、関係書類を 添えて承認申請します。 〔添付書類〕 ・就労体験計画（別紙様式第３号 別添１） ・経費支出計画書（別紙様式第３号 別添２） ・履歴書（別紙様式第３号 別添３）の写し ・誓約書（別紙様式第３号 別添４）の写し 別紙様式第３号（別添１） 就労体験計画 １ 就労体験を行う学生 氏 ２ ３ 名 就労体験の実施方針及び学生に対する指導方針等 就労体験の内容・日数等 年 月 体験日数 体験の内容 （体験時間数） 平成 年 月 月 月 月 計 ※ 本 計画 書 は就 労 体 験を 行 う 学 生 ごと に 作 成す る こと 。 別紙様式第３号（別添２－１） 就労体験を通じた農業就労促進事業経費支出計画（精算・変更）書 事業体名 学生氏名 就労日数 時間 賃金 ※1 （時間×771 円） 通勤手当 賠償保険料 謝金 （就労日数 （就労日数×1,010 円） （上限 5,000 円） 消耗品費 ※2 （上限 15,000 円） 合計 ×3,000 円） 計 ※1 委託期間中に増額改定の場合には、就労体験の受入を行う農業経営体の負担とし、減額改定の場合は減額後の単価を上限額とする。 ※2 就労体験に必要となる作業衣類、小農具、事務文具品に限る。 別紙様式第３号（別添２－２） 就労体験を通じた農業就労促進事業経費支出計画（精算・変更）書明細（消耗品のみ） 学生氏名 品名及び規格 単価 数量 摘要 計 ※裏面へ領収書のコピーを添付すること 別紙様式第３号（別添３） 履 歴 書 平成 年 日現在 性別 ふりがな 氏 月 名 生年月日 昭和 平成 年 月 日 ふりがな 〒 現住所 電話番号 E－mail ふりがな 緊急連絡先 〒 （帰省先） 電話番号 年 月 免許・資格 （満 歳） 自 志望動機 就労体験で 期待すること 見たいこと 体験したいことなど 得意科目・分野 あるいは 興味のある科目 私の特徴あるいは 自覚する長所 己 紹 介 書 別紙様式第３号（別添４） 平成 公益財団法人 三重県農林水産支援センター 理事長 農業経営体 年 月 日 様 様 誓 約 書 私は、本事業において就労体験を行うにあたり、下記の条件に従うこ とを誓約します。 記 １ この誓約書および就労体験先の諸規則を誠実に守ること。 ２ 就労体験中に知り得た就労体験先の秘密等を他に漏らさないこと。 ３ 就労体験先での無断撮影ならびに器具等の無断持ち出しをしない こと。 ４ 支援センター及び就労体験先の指示に従い就労体験に励むこと。 学校名 学 部 研究科 専 攻 氏 名 別紙様式第６号 就労体験の実施にかかる覚書 ○○○○○（以下、 「甲」という。 ）と公益財団法人三重県農林水産支援センター（以下、 「乙」という。 ） は、平成 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業において行う就労体験の実施にあたり、就労体験 を通じた農業就労の促進事業実施要領第３の（７）に基づき、次のとおり覚書を締結する。 記 １．就労体験内容等 平成２８年度就労体験を通じた農業就労の促進事業における就労体験内容、就労体験受入期 間、就労体験受入学生数、受入諸条件については、本覚書内訳書のとおりとする。 ２．誓約書の提出 乙は、就労体験の実施に先立ち、就労体験を行う学生から提出された誓約書の写しを甲に送付す る。 ３．個人情報の取扱い 甲は、就労体験に際して知り得た学生の個人情報については、個人情報保護法の規定に従い、本 就労体験の実施以外の目的に使用することなく、就労体験終了後に適切な方法で保管・消却する。 ４．協議 本覚書に定めのない事項又は本覚書に関して疑義が生じた事項については、その都度、甲と乙が 協議のうえ、これを決定する。 以上 本覚書の締結を証するため、本書２通を作成し、甲、乙が記名・押印のうえ、それぞれ１通を保 有するものとする。 平成 年 月 日 甲 住 所 名 所 代表者 印 乙 住 所 三重県松阪市嬉野川北町５３０ 名 所 公益財団法人 三重県農林水産支援センター 代表者 理事長 林 敏一 印 就労体験の実施にかかる覚書内訳書 農業経営体名 受入学生数 受入学生の氏名等 受入期間 名 ① 氏名 （所属 ） ② 氏名 （所属 ） ③ 氏名 （所属 ） 平成 就労体験時間 年 ： 月 ～ 日（ ）～平成 ： 年 （内休憩時間 月 日 分） 就労体験場所 就労体験の主な内容 就 労 体 験 の 諸 条 件 （ 該 当 に レ 点 ） 体験手当 □ 有（ 円／日） □ 無． □ その他（ ） 交通費補助 □ 有（ 円／日） □ 無． □ その他（ ） 食費補助 □ 有（ 円／日） □ 無． □ その他（ ） 通勤方法の指定 □ 有（ 円／日） □ 無． □ その他（ ） □ 利用可能 ・ □ 利用不可 宿泊施設 寮費補助（ □ 有 ．□ 無 ） （学生負担額 円） 食事補助（ □ 有 ．□ 無 ） （学生負担額 円） 寝具・その他（ 作業着（制服）等 体験経費の負担 □ 有（ 受入側負担額 労災保険 □ 加入 損害保険 □ 加入 その他 ） ） ． □ 無 ．□ その他（ ） 円 □ 加入予定（ 月 日） 別紙様式第７号 （作成例） 労働条件通知書 年 月 様 事業場名称・所在地 使 用 者 職 氏 名 就労期間日 年 月 日から 年 月 日まで 就業の場所 従事すべき 業務の内容 始業、終業の １ 始業（ 時 分） 終業（ 時刻、休憩時 ２ 休憩時間（ 間、所定時間 ３ 所定時間外労働の有無（ 有、 無 ） 時 分） ）分 外労働の有無 に関する事項 賃 金 １ 基本賃金 イ 時間給（ 円）、ロ 日給（ ハ 出来高給（基本単価 ニ その他（ ２ ３ ６ そ の 他 円） 円） イ（ 手当 円 ／計算方法： ） ロ（ 手当 円 ／計算方法： ） 所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率 ロ 深夜（ ５ 円、保障給 諸手当の額又は計算方法 イ 所定時間外、法定超（ ４ 円） ）％、所定超（ ）％、 ）％ 賃金支払日（ ）－（就業当日・その他（ ）） （ ）－（就業当日・その他（ ）） 賃金の支払方法（ ） 労使協定に基づく賃金支払時の控除（無 ，有（ ）） ・社会保険の加入状況（ 厚生年金 健康保険 厚生年金基金 その他（ ）） ・雇用保険の適用（ 有 ， 無 ） ・その他 ※ ※ 以上のほかは、当社就業規則による。 労働条件通知書については、労使間の紛争の未然防止のため、保存しておくことをお勧めします。 日 【記載要領】 １．労働条件通知書は、当該労働者の労働条件の決定について権限をもつ者が作成 し、本人に交付すること。 ２．各欄において複数項目の一つを選択する場合には、該当項目に○をつけること。 ３．破線内及び二重線内の事項以外の事項は、書面の交付により明示することが労働 基準法により義務付けられている事項であること。また、労働者に負担させるべ きものに関する事項、安全及び衛生に関する事項、災害補償及び業務外の傷病扶 助に関する事項、表彰及び制裁に関する事項については、当該事項を制度として 設けている場合には口頭又は書面により明示する義務があること。 また、日雇の労働契約についても、労働契約の更新をする場合があるものは、 「期間の定めのある労働契約を更新する場合の基準」を書面により明示すること が労働基準法により義務付けられていること。 ４．「就業の場所」及び「従事すべき業務の内容」の欄については、具体的かつ詳細 に記載すること。 ５．「賃金」の欄については、基本給等について具体的な額を明記すること。 ・ 法定超えとなる所定時間外労働については２割５分、深夜労働については２ 割５分、法定超えとなる所定時間外労働が深夜労働となる場合については５割 を超える割増率とすること。 ・ 破線内の事項は、制度として設けている場合に記入することが望ましいこと。 ６．「その他」の欄については、当該労働者についての社会保険の加入状況及び雇用 保険の適用の有無のほか、労働者に負担させるべきものに関する事項、安全及び 衛生に関する事項、職業訓練に関する事項、災害補償及び業務外の傷病扶助に関 する事項、表彰及び制裁に関する事項、休職に関する事項等を制度として設けて いる場合に記入することが望ましいこと。 また、労働契約を更新する場合があるものについては、「期間の定めのある労 働契約を更新する場合の基準」を記入すること。 （参考） 労働契約法第１８条第１項の規定により、期間の定めがある労働契約 の契約期間が通算５年を超えるときは、労働者が申込みをすることに より、期間の定めのない労働契約に転換されるものであること。この申 込みの権利は契約期間の満了日まで行使できること。 ７．各事項について、就業規則を示し当該労働者に適用する部分を明確にした上で就 業規則を交付する方法によることとした場合、具体的に記入することを要しない こと。 ＊ この通知書はモデル様式であり、労働条件の定め方によっては、この様 式どおりとする必要はないこと。 別紙様式第８号 平成２８年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 実績報告書 平成 年 月 日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長 様 住 所 名 称 代表者 印 平成２８年度就労体験を通じた農業就労の促進事業における就労体験が終了しました ので、就労体験を通じた農業就労の促進事業実施要領第３の（８）に基づき、事業実績 を関係書類を添えて報告します。 記 〔添付書類〕 ・就労体験日報（別紙様式第８号 別添１） ・学生の出勤簿の写し ・賃金台帳の写し ・経費支出精算書（別紙様式第３号 別添２） 別紙様式第８号 別添１ 平成２８年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 就労体験受入実績報告書 受け入れた （氏名） 学生の氏名・所属 （所属） 就労体験期間及び 体験期間： 体験日数・時間数 体験日数： 月 日 ～ 月 日 日間、体験時間数： 時間 体験させた 主な就労内容 受入れた学生の評価 (就労体験期間中に おける学生の意欲、 積極性、仕事ぶりな どについて総合的に 評価) 受入による成果 (学生の受入を通じ て得られたこと、役 に立ったこと) 受入れた学生への メッセージ 学生への公開 (メッセージを除く) 可 ・ 不可 ここに記載された個人情報は、就労体験に係る手続き及び就労体験の成果にかかる調査・分析の目的 のみに使用し、他の目的には一切使用しません。 就労体験受入日報 受け入れた 学生の氏名 就労体験日時 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 説明した ・ 説明していない （どちらかに○） 作目 作業内容 場所 本日体験させた 就労内容 誰と 説明の 説明した内容や注意点 有無・ 説明内容 本日の学生の仕事 ぶりに対する意見 等 雇用主確認印 就労体験実施 責任者印 別紙様式第９号 平成２８年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 就労体験実施報告書 平成 年 月 日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長 様 住 所 氏 名 平成２８年度就労体験を通じた農業就労の促進事業における就労体験が終了しました ので、就労体験を通じた農業就労の促進事業実施要領第３の（９）に基づき、その実施 状況を関係書類を添えて報告します。 記 〔添付書類〕 ・就労体験報告書（別紙様式第９号 別添１） 別紙様式第９号 別添１ 平成２８年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 就労体験報告書 所 属 学 年 学部・研究科 学科・専攻 学年 学籍番号 ふりがな 氏 名 就労体験先名 就労体験期間 月 日 ～ 月 日 （ 日間・ 時間） 就労体験内容 就労体験の目標 目標の達成度 達成できた・ほぼ達成できた・やや達成できなかった・達成できなかった 就労体験を通じて得 られたこと、役に立 ったこと 新たに発見したこと (企業・仕事・就職等 に関して) 就労体験を希望する 後輩に向けた助言等 学生への公開 (個人情報除く) 可 ・ 不可 ここに記載された個人情報は、就労体験に係る手続き及び就労体験の成果にかかる調査・分析の目的 のみに使用し、他の目的には一切使用しません。 就 労 体 験 日 報 学生氏名 就労体験日時 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 本日の目標 就労体験内容 体験内容の難易度について 難しい・やや難しい・やや易しい・易しい 受け入れ側の指導について 体験に対する評価 十分・やや十分・やや不足・不足 作業の目的の説明があったか あった・なかった 作業の目的が理解できたか 十分理解できた・やや理解できた・やや理解できなかった・理解できなかった 本日の目標に 対する自己評価 本日のふりかえり と反省、感想など 雇用主確認印 就労体験実施 責任者印 別紙様式第１０号 平成 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業にかかる 助成金交付申請書 平成 年 月 日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長あて （申請者）住 所 名 称 代表者 印 このことについて、平成 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業における就労 体験の実施にかかる助成金を下記のとおり交付されたく、就労体験を通じた農業就労 の促進事業実施要領第３の（１０）に基づき、関係書類を添えて申請します。 記 １ 交付申請額 金 円 〔添付資料〕 ・就労体験を通じた農業就労の促進事業経費支出精算書 （別紙様式第３号（別添２－１）） ・就労体験を通じた農業就労の促進事業経費支出精算書明細 （別紙様式第３号（別添２－２）） ・その他関係書類 別紙様式第１３号 平成 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 実施計画 変更（中止）承認申請書 平成 年 月 日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長あて （申請者）住 所 名 称 代表者 平成 年 月 日付け三農支第 号で承認のあった平成 印 年度就労体験を通じ た農業就労の促進事業における就労体験の実施ついては、下記のとおり変更（中止） したいので、就労体験を通じた農業就労の促進事業実施第３の（１３）（（１４）） に基づき関係書類を添えて申請します。 記 １ 変更（中止）の理由 ２ 変更の内容 ＜変更にかかる添付書類＞ ・就労体験を通じた農業就労の促進事業実施変更計画書（別紙様式第３号 別添１） ・就労体験を通じた農業就労の促進事業実施変更経費支出計画書 （別紙様式第３号 別添２－１） ＜中止にかかる添付書類＞ ・就労体験を通じた農業就労の促進事業にかかる就労体験の中止届 （別紙様式第１４号）の写し ＊学生から中止届が提出された場合のみ 別紙様式第１４号 （作成例） 平成 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業にかかる 就労体験の中止届 平成 年 月 日 就労体験実施農業経営体あて 住 所 氏 名 ㊞ このことについて、下記のとおり就労体験を中止したいので、就労体験を通じた農業 就労の促進事業実施要領第３の（１４）に基づき届け出ます。 記 １ 中止年月日 ２ 中止理由 出 勤 簿 事業体名 氏 日 付 印 備考 名 日 第１日 第 16 日 第２日 第 17 日 第３日 第 18 日 第４日 第 19 日 第５日 第 20 日 第６日 第 21 日 第７日 第 22 日 第８日 第 23 日 第９日 第 24 日 第 10 日 第 25 日 第 11 日 第 26 日 第 12 日 第 27 日 第 13 日 第 28 日 第 14 日 第 29 日 第 15 日 第 30 日 付 印 事業主確認印 備考 管理責任者確認印
© Copyright 2024 ExpyDoc
