ウズベキスタン学生等招へいホームステイ受入申込書
平成２８年
富岡市長
１
月
岩井賢太郎様
申込者
ふりがな
申込者氏名
自宅電話
携帯電話
連絡先
FAX
E-mail
住所
２
富岡市
家族構成
ふりがな
年齢
氏名
続柄
職業等
趣味等
本人
同居者
３
住居の状況（○をつけてください）
住宅
一戸建
提供できる部屋
マンシ
ョン等
シャワー
あり
なし
和室
洋室
ベッド
あり
なし
トイレ
和式
洋式
本人・同居者喫煙
する
する
（屋内） （屋外）
しない
ペット
あり
（屋内）
種類
あり
（屋外）
種類
なし
日
４ その他
(1)受け入れ可能な対象者
（○をつけてください）
対象者
希望
ウズベキスタン人の校長（男性 53 歳）
ウズベキスタン人の学生（女性 19 歳）１人
※現地からの情報では、３人とも日常会話程度の日本語を話すことができます。また、
イスラム教徒ですが豚肉を食べないこと以外は日本人の生活と違いはほとんどな
いということです。
(2)申込者からの要望、留意事項等

（様式第1号）(PDF文書)