人間ドック申込書(B) 昭和大学横浜市北部病院 ※診察券登録番号 氏 こ ち 名 ら の 現 み 住 御 所 記 郵 事 結 前 入 送果 書 先 類 下 さ い 電 話 申込日 平成 年 月 日 フリガナ 姓 名 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 性 年 月 日（ ）歳 別 １、 男 ２、 女 フリガナ （〒 － ） フリガナ （〒 － ） 自宅連絡先 携帯番号(その他 ) （ ） － （ ） － 基本検査 料金： ５０，０００円（税抜） 1．脳ドック 料金： ３０，０００円（税抜） 2．肺がんドック 料金： １５，０００円（税抜） ご希望ドックコース 3．大腸がんドック 料金： ２５，０００円（税抜） 4．胃がんドック 料金： ２０，０００円（税抜） 5. 婦人科ドック ※ 料金： １５，０００円（税抜） 6．乳がんドック 当院人間ドック受診歴 料金： １５，０００円（税抜） 有り ・ 無し 年 月 日 1日目 2日目 合計金額： 円（税込） 平成 年 月 日（ ） 平成 年 月 日（ ） ※欄は記入なさらないで下さい。 ※オプションのみの受診は出来ませんのでご了承ください。 準備 チェック 身体状況情報 HOPE 予約 ｵｰﾀﾞｰ 確認① 受 付 者 透析 有・無 付添 ※返信いただけない場合は、予約確約となりませんのでご了承ください。 ※申込時のコース内容に変更を希望される場合は、必ず電話でのご連絡をお願い致します。
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