一般財団法人都市農山漁村交流活性化機構業務部 GT チーム 行 ＦＡＸ：０３－５２５６－５２１１ ２０１６ 全国廃校活用セミナー(東北地区)in 山形県高畠町 参加申込書・受付完了書 申込日:平成 受付完了日:平成 年 年 月 月 日 日 ※参加申込はお一人一枚づつお書きください。 フリガナ 参加者氏名 所属組織名・部署・役職等 (〒 所在地 － )※都道府県名もご記入ください 電話番号 FAX番号 Ｅ－ｍａｉｌ ※参加者氏名、所属組織名・部署・役職、住所、電話、FAX、メールアドレスを必ずご記入下さい。 ※ご記入いただいた内容は個人情報取扱方針に従い厳正に管理し、本件以外の無断での使用は行いません。 ■参加内容(申込者様側でご記入ください。参加の是非（○×印）を必ずご記載ください。) ①セミナー 10/26～27 ②交流会※希望者のみ 10/26 ③宿泊※希望者のみ(別途申込書あり) 10/26～27 備考/送迎※希望者のみ (赤湯⇔セミナー会場) ※宿泊は希望者のみのオプションで、事前申込のみ受付けます。宿泊定員になり次第、募集を締め切ります。 なお、宿泊の部屋は男女別となりますことを予めご承知ください。宿泊希望の方は、別途宿泊申込書をご記入 いただき、当機構宛にＦＡＸにてお送りください。 ■参加費合計(申込者様側でご記入ください) ①セミナー参加費 ②交流会費(立食・飲物) 1,500円/人 3,000円/人 計（ ）円 計（ ）円 ③宿泊費(1泊朝食付き) 6,630円/人 計（ ）円 合計金額（①＋②＋③） 合計（ ）円 ※参加申込が確認出来次第、すみやかに当機構より「受付完了書」をＦＡＸにてご送付いたします。 ※申込み後の内容の変更・追加は、本票を修正の上、ＦＡＸにてご連絡願います｡ ■参加費の支払い(事前振込) 【郵便振替】 【銀行口座】 口座番号：００１１０－５－００４２００９ みずほ銀行(０００１) 東京営業部(００１) 加入者名：まちむら交流きこう 普通：２４３９１２６ ※払込取扱票（青色）を使用ください 名義：(財)都市農山漁村交流活性化機構 ※通信欄に「廃校活用セミナー」とご記入ください ﾌﾘｶﾞﾅ：ザイ）トシノウサンギョソンコウリュウカッセイカキコウ ※参加費のお支払いは、事前振込となります。参加申込後、すみやかに合計金額を上記の指定口座にお支払い下さ い。なお、振込手数料は、申込者側の負担にてお願い致します。 ※キャンセルは、取消料(開催 7 日目 30%、開催前日 40%、開催当日 50%、開催後又は無連絡不参加 100%)が発生しま すので、ご注意ください。また、ご入金後の返金は振込手数料を差し引いた額の返金となります。 ※必要書類(領収書等)をご希望の場合は、その宛先や件名、但し書き等の内容を mail 等により事務局にお知らせくださ い。なお、領収書等は、開催当日、受付にてお渡しいたします。 ※参加申込締切 平成28年10月17日(月曜日)まで 【問合せ先/事務局】 一般財団法人都市農山漁村交流活性化機構業務部GTチーム 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町45 神田金子ビル５階 TEL 03-4335-1983 FAX 03-5256-5211 E-mail: [email protected]
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