様式 ② 2017年度（平成29年度）拓殖大学 ［試験日 10月 2 日 （日）］ AO入試 資格・活動実績記入表 平成 年 月 日 フ リ ガ 氏 現 ナ 名 住 所 〒 － （ 連 絡 先 ） 電話番号など － － 〈自宅・本人〉 e-mail： 立 学 校 名 な ど 学校 年 3 月卒業・ 卒業見込 学 科：普通科・商業科・工業科・総合学科・その他（ 学校所在地： 都・道・府・県 志望学部・学科 ） 区・市・町・村 学部 学科 資格・表彰・ボランティア・海外留学・研修経験・生徒会・サークル活動などの活動記入欄 ※資格活動実績を証明する資料または写し（A4サイズにコピー）を添付してください。 1 年月・期間 2 年月・期間 3 年月・期間 4 年月・期間 5 年月・期間 6 年月・期間 7 年月・期間 8 年月・期間 9 年月・期間 10 年月・期間 ※黒又はブルーブラック色のインクを使用してください。 ※A 4 サイズに印刷してください。
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