初診 - みき接骨院

<問　診　表>
年
月
日
※　当院に来院したきっかけを教えてください。
評判・紹介(紹介者　) ・看板・HP・スマホ・携帯・エキテン・チラシ・ポトス・フリモ・近所・その他(　)
１．今どのような症状でしょうか？
痛みのあるところにしるしを付けて下さい →
当院専門の交通事故でのケガ・頭痛・首、肩の痛み・腰痛・ひざ、足の痛み
シビレ・背骨や骨盤のズレ・猫背・腱鞘炎・全身倦怠・その他(　)
２．それはいつ頃から起こりましたか？
（いつ？）今日・昨日・おととい・約１週間前・約２週間以上前から
（何をした？）ひねった・筋を伸ばした・打った・不明・その他（　）
３．このケガに関して他の医療機関に行かれましたか？（いいえ・はい）
院名（　）いつ（　）検査しましたか？（レントゲン・MRI・CT）
４．次の検査は、過去にされていますか？
レントゲン　いつ(6ヶ月以内　1年以内　それ以上)　部位( 頭・首・背中・腰・膝・その他　)　MRI ・CT　いつ(6ヶ月以内　1年以内　それ以上) 部位( 頭・首・背中・腰・膝・その他　)　５．これまでにかかった病気やケガはございますか？
高血圧・糖尿病・心臓病・リウマチ・精神的病気・骨粗しょう症　・腫瘍(
) ・その他（　）
６．交通事故にあった経験はありますか？　自分がある（事故日　S・H　年　月）・親戚がある・知人がある・全くなし
7．治療を始める前に気持ちのズレがないように、当てはまる欄にすべてご記入下さい。
・先ずは今の痛みを治したい
・治すだけでなく良い状態を保ちたい・症状を治すだけでなく本当に健康な体になりたい
・効果が最優先で料金は気にしない・効果よりも値段の安い治療をしてほしい
・体のチェックをしてほしい(背骨・骨盤を含む)　・気功治療をしてほしい
・気長に通いたい・どんなものか試しに来た・その他（　）
8．本日の施術コースのご希望をお聞かせ下さい。
（　）プラチナ施術「基本施術＋矯正(整体) ＋特別電気治療＋気功」を希望。（ゴールド施術に＋3,000円）
（　）ゴールド施術「基本施術＋矯正(整体) ＋特別電気治療」←根本的にゆがみを取って戻りにくく、かつ痛みやシビレも取って欲しい。
※(本日初診代は、健康保険使用しない場合6,000円～8,500円　健康保険を使用した場合4,500円～6,000円）
（　）シルバー施術「基本施術＋矯正(整体)」を希望。　←根本的にゆがみを取って戻りにくい体にしたい。
※(本日初診代は、健康保険使用しない場合4,500円～7,000円　健康保険を使用した場合3,000円～4,500円）
（　）特別電気治療「基本施術＋特別電気治療」を希望。←とりあえずの強い痛みや、シビレ、頑固なコリをとって欲しい
※(本日初診代は、健康保険使用しない場合4,500円　健康保険を使用した場合１割の方2,300円、３割の方3,000円)
（　）基本施術「低周波・マッサージ」のみの範囲を希望。←回数が多く長期かかる。本気で改善させたい方にはオススメいたしません。
※（本日初診代は、健康保険使用しない場合3,000円　健康保険を使用した場合　１割の方800円位、３割の方1,500円位）
（　）問診時に相談して決めたいです。　※本日、いずれかを選ばれても、次回以降の変更はいつでも可能です。
９．気になる項目に○をしてください（差し支えのない範囲でお願いします）
頭痛持ち　目の疲れ　めまい　耳鳴り　猫背　骨盤の歪み側弯症　歯のかみ合わせ　顔の歪み
ソファーによく座る　床の生活　Ｏ脚・Ｘ脚足のタコ　偏平足　外反母趾
花粉症　冷え症　むくみ　生理痛生理不順　妊娠中骨密度が低い　リウマチ便秘
マクラの高さと種類　パソコンが多い　同じ姿勢が多い　運動不足　神経質　睡眠不足　その他（　）　１０．過去に通院されていたところはありますか？
接骨院・鍼灸・マッサージ・整体・カイロ・整形外科・内科・心療内科・その他（　）・なし
11.健康を手に入れたら何にもっと力を注ぎたい、充実させたいですか？（複数可）
普通の生活　仕事　学業　家事　趣味　旅行　運動　子育て　その他（　）
12．間に合わせたい期限や目標はありますか？ ⇒　月　日の（理由：　）までに間に合わせたい。
フリガナ
男
氏名
女
住所　〒(
)　-　(
)
年　月　日（生）
満（　）才
TEL (
)
-
職業・　学年
会社員・自営業・学生・主婦・その他（　）
部活・ハマっていること
ご案内の手紙などをお送りしてもよろしいでしょうか？（はい・いいえ）
携帯アドレス
＠ docomo.ne.jp
＠ezweb.ne.jp
＠i.softbank.jp
＠c.vodafone.ne.jp ＠softbank.ne.jp こちらからも登録可能　⇒
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※　スマホや携帯は、受信拒否設定をされていますか？　(はい　・　いいえ　・　わからない)

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