初 めて診 察 を受 け られ る方 ヘ
受診 日
様
お名前
男 女
ふ りがな
明
大
昭
年
日
月
年
平成
平
月
日
(
生
)歳
所
一
Ｔ住
徹
1,。
体温
今 日は どうされま したか ?
いつか ら どの畳な症状ですか ?
(
)℃
お子様 のみ体重
(
)kg
2,次 の病気にかかつた事があ りますか ?
脳 の病気・ 心臓病・ 腎臓病・肝臓病・糖尿病・ 高血圧・痛風・ 血友病
胃潰蕩・ 十二指腸潰瘍・ぜんそ く・花粉症 ・ 甲状腺の病気・貧血
)
前立腺肥大症・緑内障 その他 (
3,今 、病気で治療 していますか ?
いいえ.
はい (病 名
)
4。 今、何か薬を飲 んでいます か ?
はい (薬 名
いいえ.
)
5,薬 や注射 で何か異常が起 こつた事があ りますか ?
いいえ。
はい (薬 名
6.け いれんを起 こした事がありますか '
はい (い つ頃
ぃぃえ。
7,た ば こは吸いますか Z
はい (何歳か ら
いいえ`
力月)
いいえ 。 はい (
8.妊 娠の可能性はあ ります か ?
いいえ ・ はい
9.生 理中ですか ?
当病院 をどのよ うにして知 りま したか ?
ヽ︱ ︱プ
10。

WIND教育関連病院 KKR札幌医療センター

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