申込書は 2 ページあります。 出願の際には必ず全ページを送ってください。 ※受付番号 ２０１７年度 入寮申込書 ＜知のかけはし入学試験対象＞ 入試区分 知のかけはし入学試験 受験番号 入試出願 学科・専攻 人文学科（哲学／日本文学／英語文学文化／史学） 番 国際社会学科（国際関係／経済学／社会学） 人間科学科（心理学／コミュニケーション／言語科学） 数理科学科（数学／情報理学） ふ り が な 生年月日 氏 名 年 （西暦） 年 月 日生 齢 歳 〒 現住所・ 連絡先 （現住所最寄駅 線 駅 本学までの通学時間 電話 − − 携帯電話 − − 緊急連絡先 電話 − 時間 分 ） E-mail − （連絡先等名称 ） 現住所以外の通知先を希望する方のみ記入してください。 手続書類の 〒 送付先 強健･普通･やや弱･弱 (＊既往症及び現在の健康状況に関する特記事項があれば、必ず具体的に記入してください。 記入不備により入寮後問題が生じた場合は、退寮していただくことがあります。） 身体状態 続柄 氏 名 年齢 職業・学校・学年 住 所 父 家族 （本人の配偶 者について も記入） 希望する 奨学金 （いずれか に○） 母 「挑戦する知性」奨学金（桜寮経費分） 知のかけはし学寮奨学金 「挑戦する知性」奨学金に出願する人は、「挑戦する知 性」奨学金に不採用になっても、知のかけはし学寮奨学 金に採用されます。 （詳細は入寮申込要項を参照してください。） 記入上の注意 ・「入寮申込要項」をよく読み了承したうえで、必ず本人が記入してください。 ・全項目を漏れなく記入してください。記入不備・不正確なものは受け付けられません。 ＊本人やご家族に協力をいただきたい点を共有していくためです。内容は守秘します。 ・緊急に電話連絡する場合があります。緊急連絡先は日中連絡が取れる電話番号を記入してください。 1 入寮を希望する理由（できるだけ具体的に） 家庭状況（家庭の雰囲気，経済的なことなど） 〒 学科 専攻 受験番号 様 (受験番号 写真貼付 正面向・上半身･ 脱帽・背景無地 3 か月以内に撮影し たもの （4.5ｃｍ×3.5ｃｍ） 氏名 ) ※本人氏名と入寮関連書類の送付先を上記の枠内に記入して ください。 ◇個人情報保護について この申込用紙に記入された事項は、入寮関連業務及び入寮後の緊急時対応のために使用します。 本学の個人情報保護方針は下記を参照してください。 http://office.twcu.ac.jp/univ/privacy-policy/ ※大学記入欄 Ａ Ｂ C D １ ２ 2
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