移送に係る医師等の意見書
傷
病
名
移送を必要とす
る
理
由
移
送
区
間
から
まで
移 送 の 方 法
移 送 年 月 日
平成
年
月
日
移送回数
上記のとおり移送の必要を認めます。
平成
年
月
日
医師
住所
氏名
印