新宮市職員採用試験申込書 ※受験番号 （平成２ 平成２８年度） 年度） 私は、上記試験を受験したいので申し込みます。 写 真 (60㎜×45㎜) なお、私は地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当して おりません。 顔の大きさは 平成 ２８ 年 月 日 縦2.5㎝以上 氏 名 受 験 職 種 Ａ.一般事務職Ⅰ (右の該当区分に○ 印をつけること) Ｂ.一般事務職Ⅱ Ｃ.土木技術職 Ｄ.建築技術職 Ｅ.保育士・幼稚園教諭 Ｆ.消防職 ∗ 無帽・上半身・正面向 ∗ 申込み前３月以内撮影 ふ りがな 氏 名 生年月日 性 別（ 昭和・平成 年 月 日 － (〒 現 住 所 電話番号 ( ふ りがな 学 歳) (満 ふ りがな 連 絡 先 （※） ） ) － － (〒 （ 名 中 学 校 学部・学科 ) 方） ※現住所以外へ連絡を希望する場合のみ記入してください 校 ) 電話番号 ( 校内外の諸活動 ) 修学期間 － 修学区分 年 年 月 月 卒業 自 至 年 年 月 月 卒 業・見 込 中 退・修 了 自 至 年 年 月 月 卒 業・見 込 中 退・修 了 自 至 年 年 月 月 卒 業・見 込 中 退・修 了 自 至 年 年 月 月 卒 業・見 込 中 退・修 了 学 自 至 歴 氏 名 勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 職 歴 名 称 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 取 得 年 月 名 称 取 得 年 月 資 格 等 【趣 味 ・ 特 技】 【志 望 動 機】 （記入上の注意事項） １ 記載事項に不正があると受験が無効となる場合があります。受験番号を除くすべての欄に黒インキ又は黒ボー ルペンを用い楷書でていねいに漏れなく記入してください。 ２ 試験結果の発送等は、上記「連絡先」の方へ行っていますので、通信連絡が確実に伝わる連絡先(父母等の居 住所等及び氏名)を記入してください。なお、現住所と同じ場合は記入の必要はありません。 ３ 職歴は古い順に書いてください。アルバイト、自営業も含みます。職歴がない方は斜線を引いてください。
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