KTM Orange Festival Offroad 参加申込書 2016/8.20.21 開催日程 会場 ：2016年8月20日（土）21日（日）雨天決行 ：糸魚川シーサイドバレースキー場 参加費用 ：KTM・Husqvarnaでご参加のユーザー￥5,400 ：他ブランドでご参加のユーザー ￥10,800 ・土曜のみ参加、日曜のみ参加、両日とも参加でも費用は変わりません。 ・参加費には走行費、保険代、洗車費、温泉入浴費、ナイトパーティー参加費（飲み物別途）が含まれます。 ・ナイトパーティー不参加でも金額は変わりません。ご了承下さい。 ・当日申込も可能ですがナイトパーティーは数量に限りがあるものがございます。 限定数に達した場合ナイトパーティーの参加をお断りする場合がございます。その場合も料金は変わりません。 ご了承ください。上記理由により事前での参加受付を強くお勧めいたします。 ：KTMライダープレミアムツアー・スクール 一回￥1,080 ・KTMライダーたちが直接アテンドするツアー、スクールです。 ・定員は1枠10名です。先着順で定員に達し次第、締め切りとさせていただきます。 ・ご参加には通常の参加費用（￥5,400or￥10,800）をお支払いいただくことが必須となります。 ・三橋淳ツアーはアドベンチャーシリーズ、ビッグオフロードを優先とさせていただきます。 ・本コンテンツは、申し込み状況などにより、予告なく開催内容を変更する場合がございます。ご了承下さい。 ：ナイトパーティーのみのご参加 ￥3,240 ・飲み物は別途費用が発生いたします。ソフトドリンクは自動販売機をご利用ください。 ・アルコールはビール飲み放題￥1,620、地酒飲み放題￥2,160でお申込み可能です。 ※お申し込み時に宿泊の手配やお支払いも可能です。お気軽に事務局までお問い合わせください。 申込方法 ：下記を漏れなくご記入の上、申込用紙をメールで事務局に送信後、料金をお振り込みください。 現金書留での申し込みも可能です。 参加受理が確認できましたら事務局よりメールにてご連絡いたします。 ：2016年8月14日 ：2016年8月15日 申込締切 入金期限 お問合わせ 送付先 ：KTMオレンジフェスティバル事務局 エーエースピー 〒245-0013 神奈川県横浜市泉区中田東1-24-13MKテラス1 E-MAIL [email protected] TEL : 045-443-5800 送金先 ：ジャパンネット銀行 本店営業部 普通口座3163636 ワダテッペイ ※当日ご来場いただきましたら先ず受付におこしください。ご来場お待ちしております。 参 加 車 両 ブランド名 モデル名 車体番号 排気量 CC 希望の各□欄にチェックをお願い致します。 □KTM、Husqvarna □ナイトパーティーのみ参加 ￥3,240 ナ イ ¥5,400 □ビール飲み放題 ￥1,620 参 ト パ □地酒飲み放題 ￥2,160 加 ー テ □他ブランド 費 ィ ¥10,800 ー ☆JNCC AAライダー石戸谷蓮教官の地獄巡礼（1回￥1,080） □土曜14：00～ □日曜9：00～ □日曜13：00～ プ K □土曜10：00～ ☆JNCC AA斉木達也の恐怖激登り＆激下り（1回￥1,080） レ T □土曜10：00～ □土曜14：00～ □日曜9：00～ □日曜13：00～ ミ M ☆エルズベルグロデオ完走の田中太一先生の難所スキルアップスクール（1回￥1,080） ア □土曜14：00～ □日曜9：00～ □日曜13：00～ ム ラ □土曜10：00～ イ ☆国際トライアルライダー藤原慎也先生の使えるトライアル技スクール（1回￥1,080） ツ □土曜10：00～ □土曜14：00～ □日曜9：00～ □日曜13：00～ ダ ア ー ー ☆KTMJ最強の男、野田が優しく教えるエンデューロスクール（1回￥1,080） □土曜10：00～ □土曜14：00～ □日曜9：00～ □日曜13：00～ ☆ダカール完走の三橋淳といくアドベンチャーツアー（ビックオフロード対象）（1回￥1,080） □土曜10：00～ □土曜14：00～ □日曜9：00～ 氏名 現住所 生年月日 携帯電話 性別 血液型 □日曜13：00～ 《緊急連絡先》 万が一、負傷された時にご連絡を差し上げる先を必ずご記入ください。 ご記載がないと参加をお断りする場合がございますので、ご了承ください。 氏名 住所 続柄 電話 《誓約書及び同意書》 年 月 日 （記入日） 私は、KTMオレンジフェスティバル（以下行事という）に参加するにあたり、行事主催者、協賛社、併催行事主催者、会場職員、 係員ほか運営者など（以下行事運営者という）の指示に従い、行事運営者の定めた規則に従い、社会人として相応しい行動と 言動を保つことを誓約します。これはコース内外を含む場内の走行及び場内の施設利用についても同様です。また、私自身 並びに同伴者、親族、相続人および関係者一同は、私の行事参加に関連して発生した死亡、負傷、その他あらゆる損害について 行事運営者や協賛社、参加者、その他関係者に対して責任の追及や損害賠償請求、誹謗中傷、これらに類する行為などを一切 行わない事を誓約します。尚、これは損害の発生が行事運営者やその他の参加者、その関係者に起因した場合でも変わりあり ません。また、私がコース及び会場施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払うことを誓約します。 私は、行事参加に関わる私自身ならびに私の関係者の写真・映像・音声などが放送、報道、記載、出版、電子メディアなどで 使用される権利と権限の一切を主催者が持つことを承諾し、いかなる場合にも参加費用の返還要求を行わないことを誓約します。 ※参加者が未成年の場合、上記誓約書についてその親権者または保護者の副署名が必要です。親権者または保護者の 実印を捺印し、印鑑証明（発行から3か月以内のもの）のコピーを添付してください。 参加者署名 親権者または保護者 印 印 続柄
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