別記第１号様式（第１２関係） 有料老人ホーム重要事項説明書 記入者名 松岡 一之 記入年月日 所属・職名 平 成 28年 8月 1日 施設長 ※サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについて は 、「 登 録 申 請 書 の 添 付 書 類 等 の 参 考 と す る 様 式 に つ い て（ 平 成 2 3 年 1 0 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長・国土交通省住宅局安心居住推進課長 事務連絡）」の別紙４の記載内容を合わせて記載して差し支えありません。 その場合、以下の１から３まで及び６の内容については、別紙４の記載内容 で説明されているものとみなし、欄自体を削除して差し支えありません。 １．事業主体概要 種類 名称 事業主体の主たる 事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の 氏名及び職名 事業主体の設立年月日 主な実施事業 個 人 /法 人 ※法人の場合、その種類 株 式 会 社 （ふりがな）かぶしきがいしゃらんどねくさす 株式会社ランドネクサス 〒 220-0024 横 浜 市 西 区 西 平 沼 町 4番 1号 ﾖｺﾊﾏﾀﾜｰﾘﾝｸﾞｽｸｴｱEAST 電話番号 045-412-6055（ 代 表 ） FAX番 号 045-314-6320 なし ホームページアドレス あ り ： http:// www.landnexus.co.jp 氏名 職名 山木 正幸 代表取締役 昭和・平成 18年 2月 22日 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表） -1- ２．施設概要 （住まいの概要） 名称 所在地 主な利用交通手段 連絡先 管理者 (ふ り が な )ね く さ す こ ー と ほ く だ い ま え ネクサスコート北大前 〒 001-0021 札 幌 市 北 区 北 21条 西 5-2-1 最寄駅 札 幌 市 営 地 下 鉄 南 北 線 「 北 24条 」 駅 交通手段と所用時間 徒 歩 5分 （ 400ｍ ） 電話番号 011-768-7381 FAX番 号 011-726-8118 なし ホームページアドレス あ り ： http:// www.landnexus.co.jp 氏名 松岡 一之 職名 施設長 建物の竣工日 昭和・平成 24年 5月 25日 有料老人ホーム事業の開始日 昭和・平成 24年 6月 10日 （類型）【表示事項】 １ ２ ③ ４ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合） 住宅型 健康型 １又は ２に該 当する 場合 介護保険事業所番号 指定した自治体名 事業所の指定日 指定の更新年月日（直近） ― 北 海 道 /札 幌 市 平成 年 月 平成 年 月 -2- 日 日 ３．建物概要 敷地面積 土地 所有関係 2,800.54㎡ １ 事業者が自ら所有する土地 ２ 事業者が賃借する土地 抵当権の有無 １ あり ２ 契約期間 １ あり （ 契約の自動更新 延床面積 耐火構造 構造 建物 所有関係 年 月 なし 日～ ２ なし １ あり ２ 4,839.21㎡ 4,767.42㎡ 年 月 日） なし 全体 うち、老人ホーム部分 １ 耐火建築物 ２ 準耐火建築物 ３ その他 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 地 下 1階 地 上 8階 建 ２ 鉄骨造 ３ 木造 ４ その他（ ） １ 事業者が自ら所有する建物 ２ 事業者が賃借する建物 抵当権の設定 １ あり ２ なし 契約期間 １ あり （ 平 成 2 4 年 6 月 5 日 ～ 平 成 4 9 年 9 月 4 日） ２ １ なし あり 契約の自動更新 ２ なし １ 全室個室 ２ 相部屋あり 居室区分 【表示事項】 最少 1人 部 屋 最大 2人 部 屋 トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分※ 居室の 状況 Ａタイプ 有 /無 有 /無 21.12㎡ 51 介護居室個室 Ｂタイプ 有 /無 有 /無 21.45㎡ 6 介護居室個室 Ｃタイプ 有 /無 有 /無 21.95㎡ 12 介護居室個室 Ｄタイプ 有 /無 有 /無 26.79㎡ 5 介護居室個室 Ｅタイプ 有 /無 有 /無 35.00㎡ 12 介護居室個室 ※ 「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室相部 屋」「一時介護室」の別を記入 うち男女別の対応が可能な便房 0ヶ 所 10ヶ 所 共用便所における便房 うち車椅子等の対応が可能な便房 9ヶ 所 個室 8ヶ 所 共用浴室 9ヶ 所 大浴場 1ヶ 所 ヶ所 ヶ所 チェアー浴 共用施設 リフト浴 1ヶ 所 共 用 浴 室 に お け る介護浴槽 3ヶ 所 ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 1ヶ 所 その他（中間浴） 1ヶ 所 食堂 １ あり ２ なし -3- 入居者や家族が利用できる調理設備 １ １ ２ エレベーター ３ ４ 消火器 １ 自動火災報知設備 １ 消防用設 スプリンクラー １ 備等 防火管理者 １ 防災計画 １ その他 あり ２ なし あり（車椅子対応） あり（ストレッチャー対応） あり（上記１・２に該当しない） なし あり ２ なし あり ２ なし あり ２ なし あり ２ なし あり ２ なし -4- ４．サービスの内容 （全体の方針） 運営に関する方針 「 常 と の 「 組 「 私 っ 順 私 、 報 の 事 「 今 健 に 満 た 健 ん 法 た て 守 た 皆 開 期 業 人 日 全 皆 足 め 全 で 令 ち 関 し ち 様 示 待 運 に の に 様 感 に 」 ま の は 係 ま は に ＝ に 営 は 我 」 の を 、 「 い 順 社 す す 企 と デ 応 に 敬 が 「 気 実 そ 堅 り 守 会 る 。 業 っ ィ え 努 意 国 堅 持 感 の 実 ま 」 の す （ 秘 て ス る め 」 の 実 ち し 基 」 す に に て 盤 「 。 」 な い と 社 「 っ た な 会 社 て だ る 的 会 考 け 経 責 的 え る 営 任 責 、 企 に の 任 皆 業 対 全 を 様 を し う 果 に 目 、 」 た 心 指 私 を す か し た 念 」 ら ま ち 頭 幸 す は に 福 。 常 取 感 そ に り 一 べ 法 密 有 ク 責 ま 「 平 員 て 令 お 用 ロ 任 す 仕 和 と の 順 よ な ー を 。 事 ・ し 法 守 び 情 ジ 十 て 令 ＝ 個 報 ャ 分 の 、 コ 人 を ー 認 自 そ ン 情 正 ） 識 覚 の プ 報 確 こ し を 他 ラ を に れ 、 も の イ 除 開 ら よ ち 社 ア き 示 を り 、 会 ン 、 し も 安 運 的 ス 社 ま っ 心 営 ル ） 会 す て で に ー ま 通 。 、 健 あ ル た 念 （ 皆 全 た を 、 上 情 様 な には真摯」 繁栄を築いてくださった高齢者 の皆様に対し、私たちは最大の敬意と感謝の念をもっ て接遇させていただきます。また、皆様と接すること を私たちの大きな喜びと感じ、真摯に裏表なく、きめ 細やかなサービスをご提供できるよう努めます。 サービスの提供内容に 関する特色 入浴、排せつ又は食事の介護 食事の提供 洗濯、掃除等の家事の供与 健康管理の供与 安否確認又は状況把握サービス 生活相談サービス 介 護 保 険 給 付 基 準 を 上 回 る 、要 介 護 者 2 . 5 名 に 対 し 常 勤 換 算 1名 以 上 の 職 員 体 制（ 週 40時 間 ）及 び 、看 護 師 24時 間 配 置 を し 、 手 厚 い 介 護 ・ 看 護 体 制 を と っ て い ます。 １ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし １ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし １ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし １ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし １ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし １ 自ら実施 ２ 委託 ３ なし （介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能 個別機能訓練加算 夜間看護体制加算 医療機関連携加算 看取り介護加算 特定施設入居者生活介 認知症専門 （Ⅰ） 護の加算の対象となる ケア加算 （Ⅱ） サービスの体制の有無 （ Ⅰ ）イ サービス提 （ Ⅰ ）ロ 供体制強化 （Ⅱ） 加算 （Ⅲ） １ あり 人員配置が手厚い介護 サービスの実施の有無 ２ なし -5- １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし （介護・看護職員の配置率） ：１ １ あり ２ なし （医療連携の内容） 医療支援 ※複数選択可 １ ２ ３ 協力医療機関 ４ １ 救急車の手配 ２ 入退院の付き添い ３ 通院介助 ４ そ の 他 （ 入 退 院 の 付 添 ・ 通 院 介 助 、 ※ 別 添 2参 照 ） 名称 (1)コンフォート豊平クリニック 住所 札 幌 市 豊 平 区 豊 平 3条 1丁 目 1-38 診療科目 内科 協力内容 訪問診療・健康診断・緊急時の協力対応 名称 (1)医療法人新産健会 ひがし在宅クリニック 住所 札 幌 市 東 区 北 26条 東 6-1-2 診療科目 内科 協力内容 訪問診療・健康診断・緊急時の協力対応 名称 (1)医療社団法人 大黒胃腸内科病院 住所 札 幌 市 北 区 北 11条 西 3丁 目 1番 15号 診療科目 胃腸内科、内科 協力内容 診療・入院 (2)医療法人社団研仁会北海道脳神経外科記念病院 名称 住所 札 幌 市 西 区 八 軒 9条 東 5丁 目 1-20 診療科目 脳神経外科、神経内科、放射線科、リハビリテ ーション科、歯科 ５ 協力内容 名称 住所 診療科目 診療・入院 (2)医療法人 松田整形外科記念病院 札 幌 市 北 区 北 18条 西 4丁 目 21番 地 17 整形外科、リウマチ科、麻酔科、歯科、 口腔外科 協力内容 名称 診療・入院 (2)医療法人ライブフォレスト 札幌こころの森 クリニック ６ 協力歯科医療機関 住所 診療科目 協力内容 名称 住所 協力内容 札 幌 市 中 央 区 南 7条 西 15丁 目 1-1 ク レ ド 3F 精神科、心療内科 訪問診療 (1)さっぽろプロケア歯科クリニック 札 幌 市 豊 平 区 豊 平 3条 1丁 目 1番 38号 ｷﾀｺｰﾘﾊﾞｰﾊﾞﾝｸﾋﾞﾙ1Ｆ 訪問歯科 -6- （入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能 入居後に居室を住み替 える場合 ※複数選択可 判断基準の内容 １ 一時介護室へ移る場合 ２ 介護居室へ移る場合 ３ その他（ ） 適切な介護サービス提供のため、一定の観察期間を 設け、医師の意見を聞いた上で、居室を変更してい ただくことがあります。この場合、入居者本人及び 身元引受人の同意の上で住み替えていただきます。 手続きの内容 入居者任意の居室移り住みに関しては、新たに入居 契約を締結することとなり、その居室の入居の入居 一時金をお支払いいただくこととなります。 １ あり ２ なし 利用権の対象居室は、従前の居室から住み替え後の 居室に変更となります。追加費用の発生はありませ ん。 １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり （変更内容） 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い 前払金償却の調整の有無 面積の増減 便所の変更 従 前 の 浴室の変更 居 室 と 洗面所の変更 の 使 用 台所の変更 の変更 その他の変更 ２ なし （入居に関する要件） 入居対象となる者 【表示事項】 留意事項 契約の解除の内容 自立している者 １ あり ２ なし 要支援の者 １ あり ２ なし 要介護の者 １ あり ２ なし 感染症の方は入居できません。但し、他の入居者に 感染する恐れがないと医師から判断された場合はこ の限りではありません。 また、入居前には当社の指定書式の健康診断書・入 居者個人カード・日常生活動作（ＡＤＬ）調査票な どに必要事項を全てご記入の上、ご提出頂く必要が ございます。 ① 入 居 者 が 逝 去 し た 場 合（ 一 室 2人 入 居 の 場 合 は 、2人 と も 逝去した場合） ② 事業者からの契約解除 １ 事 業 者 は 、入 居 者 が 次 の 各 号 の い ず れ か に 該 当 し 、か つ 、そ の こ と に よ り 本 契 約 を こ れ 以 上 将 来 に わ た っ て 維持することが社会通念上著しく困難と認められる 場合に、本契約を解除することがあります。 一 入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段 により入居したとき -7- 二 月額利用料その他の支払いを正当な理由なく、遅滞 し事業者の督促にもかかわらず改善が見られないと き 三 入 居 契 約 書 第 19 条（ 禁 止 又 は 制 限 さ れ る 行 為 ）の 規 定に違反したとき 四 入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危 害 を 及 ぼ し 、又 は 、そ の 危 害 の 切 迫 し た 恐 れ が あ り 、 かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法および 接遇方法ではこれを防止することができないとき ２ 前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は 書面にて次の各号に掲げる手続きを行います。 一 契 約 解 除 の 通 告 に つ い て 90 日 の 予 告 期 間 を お き ま す 二 前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁 明の機会を設けます 三 解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有 無について確認し、移転先がない場合には入居者や 身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、 移転先の確保について協力します ３ 本 条 第 1 項 第 四 号 に よ っ て 契 約 解 除 す る 場 合 に は 、事 業者は書面にて前項に加えて次の各号の手続きを行 います。 一 医師の意見を聴く 二 一定の観察期間をおく 参 考 ： 入 居 契 約 書 第 19 条 （ 禁 止 又 は 制 限 さ れ る 行 為 ） 入 居 者 は 、目 的 ホ ー ム の 利 用 に あ た り 、目 的 ホ ー ム 又 は そ の 敷 地 内 に お い て 、次 の 各 号 に 掲 げ る 行 為 を 行 う こ と はできません。 一 銃 砲 刀 剣 類 、爆 発 物 、発 火 物 、有 害 物 等 の 危 険 な 物品等を搬入・使用・保管すること 二 大型の金庫、その他重量の大きな物品を搬入し、 又は備え付けること 三 排水管その他を腐食させるおそれのある液体等 を流すこと 四 テ レ ビ ・ ス テ レ オ 等 の 操 作 、楽 器 の 演 奏 そ の 他 に より大音量等で近隣に著しい迷惑をあたえるこ と 五 大 声 や 奇 声 を 発 し 、近 隣 に 迷 惑 を か け る 行 為 を 行 うこと 六 犬・猫 等 明 ら か に 近 隣 に 迷 惑 を か け る ペ ッ ト 類 を 飼育すること 七 所定の場所以外での喫煙をすること 八 目 的 ホ ー ム 内 又 は そ の 周 辺 に お い て 、著 し く 粗 野 若 し く は 乱 暴 な 言 動 を 行 い 、又 は 威 勢 を 示 す こ と に よ り 、他 の 入 居 者 、付 近 の 住 民 又 は 通 行 人 に 不 安を与えること 九 目的ホームを反社会的勢力の事務所その他の活 -8- 動の拠点に供すること 十 目 的 ホ ー ム 内 に 反 社 会 的 勢 力 を 入 居 さ せ 、又 は 反 復継続して反社会的勢力を出入りさせること 十一 公序良俗に反する行為を行うこと ２ 入 居 者 は 、目 的 ホ ー ム の 利 用 に あ た り 、事 業 者 の 承 諾 を 得 る こ と な く 、次 の 各 号 に 掲 げ る 行 為 を 行 う こ と は で き ま せ ん 。ま た 、事 業 者 は 、他 の 入 居 者 か ら の 苦 情 そ の 他 の や む を 得 な い 事 由 に よ り 、そ の 承 諾 を取り消すことがあります。 一 観 賞 用 の 小 鳥 、魚 等 及 び 鉢 植 え 、観 葉 植 物 で あ っ て明らかに近隣に迷惑をかける恐れのない動植 物 を 目 的 ホ ー ム 又 は そ の 敷 地 内 で 飼 育・植 栽 す る こと 二 居室及びあらかじめ事業者が定めた場所以外の 共用施設又は敷地内に個人所有の物品を置くこ と 三 目 的 ホ ー ム 内 に お い て 、営 利 そ の 他 の 目 的 に よ る 勧誘・販売・宣伝・広告等の活動を行うこと 四 目的ホームの増築・改築・改造・模様替え、居室 の 造 作 の 改 造 等 を 伴 う 模 様 替 え 、敷 地 内 に 工 作 物 を設置すること 五 管 理 規 程 そ の 他 の 文 書 に お い て 、事 業 者 が そ の 承 諾を必要と定めるその他の行為を行うこと ③ 入居者からの解約 １ 入 居 者 は 、 事 業 者 に 対 し て 、 少 な く と も 30 日 前 に 解 約 の 申 し 入 れ を 行 う こ と に よ り 、本 契 約 を 解 約 す る こ と が で き ま す 。解 約 の 申 し 入 れ は 事 業 者 の 定 め る 解 約 届 を 事業者に届け出るものとします。 ２ 入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去し た 場 合 に は 、事 業 者 が 入 居 者 の 退 去 の 事 実 を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 30 日 目 を も っ て 、 本 契 約 は 解 約 さ れ たものと推定します。 【入居一時金の返還について】 「 5 利 用 料 金 契 約 終 了 時 返 還 金 」の と お り 計 算 し 、解 約 日の属する月の翌月末に返還いたします。 第 27条 事業主体から解約を求 解約条項 める場合 解 約 予 告 期 間 90日 入居者から解約予告期間 30日 １ あ り （ 内 容 ： 1泊 2日 8,640円 （ 消 費 税 640円 込 ） 7 日 間 を 限 度 と し 、短 期 入 居 契 約 を 体験入居の内容 締結します。介護保険は適用外と なります。） ２ なし 入居定員 98人 その他 ― -9- ５．職員体制 ※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と（ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に ついては記載する必要はありません） （職員別の職員数） 職員数（実人数） 合計 常勤 1 1 1 1 63 35 45 29 18 6 常勤換算人数 ※ １ ※ ２ 非常勤 管理者 生活相談員 直接処遇職員 介護職員 看護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 栄養士 調理員 事務員 2 2 その他職員 6 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２ ※１ ※２ 28 16 12 6 介 護 ・ 看 護 職 ： 38時 間 そ の 他 職 種 ： 40時 間 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において 常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の 人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要 （資格を有している介護職員の人数） 合計 社会福祉士 介護福祉士 実 務者研修の修了者 初 任者研修の修了者 介護支援専門員 23 4 34 1 常勤 非常勤 16 2 18 1 7 2 16 常勤 非常勤 （資格を有している機能訓練指導員の人数） 合計 看護師及び准看護師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 柔道整復士 あん摩マッサージ指圧師 - 10 - （夜勤を行う看護・介護職員の人数） 夜勤帯の設定時間（ 看護職員 介護職員 17時 30分 ～ 翌 9時 30分 平均人数 1人 4人 ） 最少時人数（休憩者等を除く） 1人 4人 （特定施設入居者生活介護等の提供体制） 契約上の職員配置比率※ ａ 1.5： 1 特定施設入居者生 【表示事項】 活介護の利用者に ｂ 2： 1 対 す る 看 護・介 護 職 ｃ 2.5： 1 員の割合 ｄ 3： 1 （一般型特定施設 実際の配置比率 以 外 の 場 合 、本 欄 は （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） ：１ 省略可能） ※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択 外部サービス利用型特定施設である ホ ー ム の 職 員 数 ― 人 有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供 訪問介護事業所の名称 ― 体 制 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 訪問看護事業所の名称 ― 以外の場合、本欄は省略可能） 通所介護事業の名称 ― 以上 以上 以上 以上 （職員の状況） 管理者 前年度１年間の採用者数 業務 に従事 した経 験 年 数 に応 じ た職 員 の人数 前年度１年間の退職者数 他の職務との兼務 業務に係る資格等 10年 以 上 １ あり ２ なし あり 資格等の名称 介 護 福 祉 士 ２ なし 看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 4 2 8 7 1 2 4 4 １年未満 １年以上 ３年未満 ３年以上 ５年未満 ５年以上 10年 未 満 １ 3 2 4 2 1 7 3 2 1 9 3 4 10 6 6 従業者の健康診断の実施状況 １ 1 あり ２ - 11 - なし ６．利用料金 （利用料金の支払い方法） 利用料金の支払い方式 【表示事項】 １ ２ ３ １ ２ ３ ４ 利用権方式 建物賃貸借方式 終身建物賃貸借方式 全額前払い方式 一部前払い・一部月払い方式 月払い方式 選択方式 １ 全額前払い方式 ※ 該 当 す る 方 式 を 全 て 選 択 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月払い方式 年齢に応じた金額設定 要介護状態に応じた金額設定 入院等による不在時にお け る 利 用 料 金（ 月 払 い ）の 取扱い 利用料金の 条件 改定 手続き １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ 減額なし ２ 日割り計算で減額 ３ 不在期間が日以上の場合に限り、日割り計算で減額 ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数 及び人件費等を勘案して改定する。 運営懇談会の意見を聴いたうえで改定するものとします。 居住の権利形態 【表示事項】 （利用料金のプラン【代表的なプランを２例】） 入居者の状況 要介護度 年齢 プラン１ 要介護2 86歳 床面積 便所 浴室 台所 前払金 敷金 プラン２ 要介護2 86歳 介護保険外 ※２ サ ー ビ ス費 用 21.12㎡ 21.12㎡ １ あり ２ なし １ あり ２ なし 居室の状況 １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし １ あり ２ なし 入居時点で必要な 650万 円 800万 円 費用 ― 円 ― 円 月額費用の合計 194,460 173,660 家賃 78,900 58,100 特定施設入居者生活介護※１の費用 ― ― 食費の費用 50,760 50,760 管理費 64,800 64,800 介護費用 ― ― 光熱水費 ― ― その他 ― ― ※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに 関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本 欄には記入していない） - 12 - （利用料金の算定根拠） 費用 算定根拠 家賃 初期投資額及び月額賃借料の一部をもとに算出 敷金 家賃の 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 ― 64,800円 ／ 月 （ 消 費 税 4,800円 込 ） 共 用 部 光 熱 水 費 、ホ ー ム 整 備 ・ 維 持 管 理 費 、車 輌 維 持 管 理 費 、 事 務 費 、 人 件 費 、 リ ネ ン 代 （ 週 1回 ） 、 協 力 病 院 等 送 迎 、 買 い 物 代 行 （ 週 1回 ） 、 フ ロ ン ト 業 務 、 厨 房 管 理費、行事費 50,760円 ／ 人 ・ 月 （ 消 費 税 3,760円 込 ） （ 30日 計 算 ） お 召 し 上 が り に な っ た 分 （ 朝 食 324円 、 昼 食 699円 （ お や つ 含 む ）、夕 食 669円 ）を 加 算 方 式 に よ り 精 算 い た し ま す 。 管理費 食費 光熱水費 ― ヶ月分 電気代は個別メーターによる実費徴収 利用者の個別的な選択に 別添２ よるサービス利用料 ― その他のサービス利用料 （特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能 費用 特定施設入居者生活介護※ に対する自己負担 特定施設入居者生活介護※ における人員配置が手厚い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス（ 上 乗 せ サービス） ※介護予防・地域密着型の場合を含む。 算定根拠 ― ― （前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能 算定根拠 想定居住期間（償却年月数） 開発費・建物の整備費用・建物の家賃・大規 模修繕費を含む修繕費・物価等変動費・借入 利 息 ･管 理 事 務 費 を 基 礎 と し 、平 均 余 命 に 基 づ く入居者の想定居住期間を設定して、空室率 及び近隣同種の住宅家賃等を勘案して算出。 4年 ～ 11年 （ 48ヵ 月 ～ 132ヵ 月 ） 償却の開始日 入居日の翌日 想定居住期間を超えて契約が継続する 入 居 時 場 合 に 備 え て 受 領 す る 額（ 初 期 償 却 額 ） 初期償却率 - 13 - 自 立 ： 15％ 要 支 援 ・ 要 介 護 ： 30％ 入居後３月以内の契約終了 返還金の 算定方法 入居後３月を超えた契約終了 （ 入 居 一 時 金 － 初 期 償 却 額 ） ÷想 定 居 住 期 間 の 月 数 ÷30×入 居 日 か ら 契 約 終 了 日 ま で の 実 日数 ＜標準契約の場合＞ 返 還 金 ＝ （ 入 居 一 時 金 － 初 期 償 却 額 ） ÷入 居 日の翌日から償却期間満了日までの 実 日 数 ×契 約 終 了 日 か ら 償 却 期 間 満 了日までの実日数 １ 連帯保証を行う銀行等の名称 ２ 信託契約を行う信託会社等の名称 前 払 金 の ３ 保証保険を行う保険会社の名称 保全先 ４ 全国有料老人ホーム協会 ５ その他（名称：） - 14 - ７．入居者の状況【冒頭に記載した記入日現在】 （入居者の人数） 男性 女性 65歳 未 満 65歳 以 上 75歳 未 満 年齢別 75歳 以 上 85歳 未 満 85歳 以 上 自立 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護度別 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ ６ヶ月未満 ６ヶ月以上１年未満 １年以上５年未満 入居期間別 ５ 年 以 上 10年 未 満 10年 以 上 15年 未 満 15年 以 上 26人 62人 1人 4人 16人 67人 0人 3人 5人 16人 16人 8人 15人 25人 7人 5人 76人 0人 0人 0人 性別 （入居者の属性） 平均年齢 87歳 入居者数の合計 88人 ※ 入居率 99％ ※入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者 も入居者に含む。 （前年度における退去者の状況） 自宅等 社会福祉施設 退去先別の 医療機関 人数 死亡者 その他 施設側の申し出 1人 7人 1人 8人 0人 0人 （解約事由の例） 生前解約の 状況 9人 入居者側の申し出 長期入院、療養型施設、自宅介護 高専賃、グループホーム 等 - 15 - ８．苦情・事故等に関する体制 （利用者からの苦情に対応する窓口等状況）※複数ある場合は欄を増やして記入こと。 窓口の名称 電話番号 対応してい 平日 る時間 土曜 日曜・祝日 定休日 施設担当者：生活相談員 011-768-7381 9： 00～ 18： 00 9： 00～ 18： 00 9： 00～ 18： 00 年中無休 窓口の名称 電話番号 対応してい 平日 る時間 土曜 日曜・祝日 定休日 本社 お客様相談室 045-412-6055 9： 30～ 18： 30 窓口の名称 電話番号 対応してい 平日 る時間 土曜 日曜・祝日 定休日 札幌市福祉サービス苦情相談センター 011-632-0550 9:00～ 17:00 ― ― 土曜、日曜、祝祭日 ― ― 土曜、日曜、祝祭日 （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） 損害賠償責任保険の加入状況 １ あり ２ 介護サービスの提供により賠償 １ すべき事故が発生したときの対応 なし あり ２ 事故対応及びその予防のための指針 １ なし あり （ そ の 内 容 ） 事業活動包括保険 （東京海上日動火災保険株式会社） （ そ の 内 容 ） 介護サ ービ ス 等の 提 供に あ たり 、 事故 が 発生 し、 入居 者 の生 命 、身 体 、財 産 等に 損 害が 生 じ た場 合 は、 地 震・ 津 波等 の 天災 や 、戦 争・ 暴動 等 、お よ び入 居 者の 故 意に よ るも の 等 を除 い て速 や かに 損害 を 賠償 し ます 。 た だし 、入 居 者 に重 大 な過 失 があ る 場合 に は 、賠 償額 を 減ず る こ とが あ りま す 。 ２ なし （利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等） 利用者アンケート調査、意見 １ 箱等利用者の意見等を把握す る取組の状況 ２ １ あり なし あり 第三者による評価の実施状況 ２ 実施日 結果の開示 常時（意見箱設置） １ あり ２ なし 実施日 評価機関名称 結果の開示 １ なし - 16 - あり ２ なし ９．入居希望者への事前の情報開示 入居契約書の雛形 管理規程 事業収支計画書 財務諸表の要旨 財務諸表の原本 １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない - 17 - 10． 10 ． そ の 他 運営懇談会 １ ２ 提携ホームへの移行 【表示事項】 有料老人ホーム設置時の老人 福 祉 法 第 29条 第 １ 項 に 規 定 す る届出 １ ２ １ ３ 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に 規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 有料老人ホーム設置運営指導指針 「第6 規模及び構造設備」に合致しない事項 合致しない事項がある場合 「第7 既存建築物等の活 用 の 場 合 等 の 特 例 」へ の 適 合性 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 不適合事項がある場合の内容 １ １ （開催頻度）年 2回 あり なし １ 代替措置あり （ 内 容 ） ２ 代替措置なし あ り （提携ホーム名：） なし あり ２ なし サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っている た め 、高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 23条 の規定により、届出が不要 あり ２ なし あり ２ なし １ 適合している（代替措置） ２ 適合している（将来の改善計画） ３ 適合していない ― 添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表） 別添２（個別選択による介護サービス一覧表） ※ ㊞ 説明年月日 平成 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 - 18 -
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