埼玉県立大学警備業務特記仕様書
１ 総則
埼玉県立大学警備業務（以下、
「業務」という。
）は、業務委託契約書、委託契約約款、
業務委託共通仕様書に基づくほか、この特記仕様書により実施するものとし、公立大学
法人埼玉県立大学（以下、
「大学」という。
）の運営を円滑に実施するために必要な事項
を定めるものである。
２ 目的
業務は、火災、盗難、侵入者による不法行為、その他の事故を未然に防止するととも
に、大学内の人命の安全と財産の保護を目的とする。
なお、業務にあたり、大学運営の一翼を担っているという自覚を常に持ち続け、業務
改善のため積極的に提案を行い、大学が発注する他業務委託との連携を密に図り、効率
的に業務が遂行できるよう努力すること。
３ 履行期間等
履行期間は平成 28 年 9 月 1 日から平成 31 年 9 月 30 日までとする。
平成 28 年 9 月 1 日から 30 日までを引継期間とし、滞りなく業務を遂行できるように
すること。
平成 28 年 10 月 1 日から平成 31 年 9 月 30 日を業務期間とし、適切に業務を履行する
こと。
４ 平日及び休日の定義
（１）平日の定義は、守衛室業務を行う日とし、原則、次に掲げるとおりとする。
ア 月曜日から金曜日
イ 休日開講日
ウ 学園祭実施日
エ 各種入学試験日
オ オープンキャンパス実施日
（２）休日の定義は、平日以外の日とし、原則、次に掲げるとおりとする。
ア 土曜日
イ 日曜日
ウ 国民の祝日に関する法律（昭和 23 年法律第 178 号）に規定する休日
エ 12 月 29 日から翌年の 1 月 3 日まで
５ 建物等の規模（警備範囲：別添図面のとおり）
（１）北
棟 Ｒ Ｃ ＋ Ｓ 造 ４ 階 建
15,349.34 ㎡
（２）教 育 研 修 セ ン タ ー 棟 Ｒ Ｃ ＋ Ｓ 造 ４ 階 建
3,541.21 ㎡
（３）共
通
施
設
棟 Ｒ Ｃ 造 ２ 階 建
3,184.84 ㎡
（４）本
部
棟 ＲＣ＋ＳＲＣ＋Ｓ造４階建
7,293.02 ㎡
（５）情報センター棟（図書館） Ｒ Ｃ 造 ２ 階 建
2,904.17 ㎡
（６）南
棟 Ｒ Ｃ ＋ Ｓ 造 ４ 階 建
16,017.71 ㎡
（７）学
生
会
館 Ｒ Ｃ ＋ Ｓ 造 ３ 階 建
1,828.47 ㎡
（８）体
育
館 Ｒ Ｃ ＋ Ｓ 造 ３ 階 建
2,921.92 ㎡
（９）そ
の
他
1,186.49 ㎡
合 計 （ 延 面 積 ）
54,227.17 ㎡
（10）大 学 敷 地 面 積
102,265.37 ㎡
（11）駐
車
台
数
244 台
（12）入 退 室 ・鍵 管 理シ ス テ ム
大学諸室全て（学生会館、講堂除く）
６ 業務内容
受注者は、身元確実な誠意ある業務員を常駐させ、次の業務に従事させるものとする。
（１）本学役員、教職員及び学生並びに部外者の出入り状況の確認
（２）鍵の保管並びに受渡し等管理及び記録
（３）旗の掲揚及び降納
（４）車両の入出管理及び駐車場の管理
（５）来学者の応対及び入退構受付並びに災害等非常時の誘導
（６）不審者の発見及び制止並びに関係機関への通報
（７）拾得物の一時的保管
（８）職員勤務時間外の電話応対並びに郵便物及び宅配便等の収受
（９）利用施設の施解錠及び確認
（10）ゲートの開閉
（11）トイレ、湯沸室等共用箇所の点検
（12）節水及び節電の確認
（13）火器の点検
（14）破損箇所等の有無及び危険確認
（15）火災等非常事態時の初期対応及び関係機関への通報
（16）施設使用許可等に係る貸付当日の受付及び施解錠
（17）設備管理業務受託業者及び清掃業務受託業者との連携
（18）大学入試センター試験の試験問題及び解答用紙保管場所の監視等
（19）天候不良等必要に応じた警戒対応
（20）気象情報（気象警報等）及び災害情報の授受及び伝達
（21）入退室・鍵管理システムの操作及び警報発生原因の確認等各種警報への対応
（22）自動火災報知設備の操作及び警報発生原因の確認等各種警報への対応
７ 警備員等の配置
受注者は、総括責任者のほか法令上有資格者の設置が義務付けられているものについ
ては、所定の有資格者を配置するものとする。また、業務の実施に必要な知識を備えた
業務員を確保するし、業務を実施させるものとする。なお、受注者は配置する業務員に
ついて、事前に書面により発注者に報告するものとする。
（１）常駐
通常時
警備員室又は防災センター
午前 8 時から翌日午前 8 時まで（1 ポスト以上：365 日／年間）
守衛室
平日の午前 8 時から午後 5 時まで（1 ポスト：250 日程度／年間（H28 見込）
）
特別警備業務時（大学入試センター試験実施の各年 1 月）
指定箇所
午前 8 時 30 分から翌日午前 8 時 30 分まで
（１ポスト：休日 5 日程度(H28 実績)）
午後 6 時 30 分から翌日午前 8 時 30 分まで
（１ポスト：平日夜間 5 日程度(H28 実績)）
（２）巡回
業務実施時間内に下記の回数にて警備範囲内全域を巡回し、施錠確認並びに施設の
正常及び異常確認等点検管理や監視を行う。
なお、巡回の回数は、警備範囲内全域の巡回を 1 回とする。
また、下記の回数のうち 1 回は解錠業務を含み、1 回は施錠業務を含むものとする。
ア 午前 5 時から午後 10 時までで 2 回以上
イ 午後 10 時から午前 5 時までで 4 回以上
巡回方法、場所等は発注者と受注者が協議のうえ決定する。
８ 業務の責務
（１）事故等が発生した場合は、現場において犯罪行為の制止や火災の初期消火等迅速か
つ適切な処置を行い、被害を最小限度に軽減しなければならない。また、必要に応じ
て警察、消防及び発注者があらかじめ指定する職員（以下「監督員」という。
）に、連
絡通報すること。
（２）外来電話、来客者に対しては、親切丁寧に対応し粗暴なふるまいや言動があっては
ならない。また、学外からの緊急及び重要な連絡事項については、関係部署へ迅速か
つ確実に連絡をし、大学の円滑な運営を図らなければならない。
（３）鍵は、監督員から借り受け、善良なる管理者として保管すること。また、鍵を大学
外へ持ち出してはならない。
（４）施設内での拾得物は、速やかに監督員に届けなければならない。
（５）業務に必要な各種監視機器等の機能を熟知するとともに、関係法令及び大学各規程
等を遵守し、業務を実施するものとする。
ア 別紙 1 に掲げる機器等の監視及び操作業務を行い、異常が認められた場合には、
直ちに現場を確認し、必要な措置をとる。また、災害を未然に防止するとともに監
督員に報告するものとする。
イ 毎日の操作を必要とするものは、監督員と運転時間、操作時間等を協議するもの
とする。
ウ 災害時に迅速かつ的確に対応できるよう、常に訓練しておくものとし、災害発生
時には設備管理受託業者と緊密に連携し、災害対応業務の中枢として各種連絡業務
及び被害の拡大防止に努めるとともに、必要に応じて警察署及び消防署に通報する
ものとする。
（６）特別警備業務時に、発注者が指定した部屋へは、発注者が事前に指定した職員以外
入室しないよう処置し、センター試験問題の漏洩、盗難、その他の事故を未然に防止
しなければならない。また、上記職員の入室の際には、発注者が別に指定した職員の
立会いがなければ入室ができないものとするので、部屋の監視、入出者の管理及び監
視を徹底して行うこと。なお、入室者の管理においては、事前に発注者が渡す名簿等
に基づいてその都度行うこと。
（７）施設貸付受付業務は、公立大学法人埼玉県立大学不動産管理規程及び公立大学法人
埼玉県立大学不動産貸付細則に基づき許可を受けた者又はこれに準ずる使用者に対し
て、使用開始時の受付、使用中の巡視、使用終了時の原状回復確認を行うこと。詳細
については、別紙２を参照し、これに記載されていない場所についてもこれらに準ず
るものとする。なお、使用日時については、施設使用前までに大学所定の様式で監督
員が統括責任者あて連絡するものとする。また、変更等が有る場合は、随時、監督員
が変更の連絡をするものとする。その他使用者への対応で、使用当日に関わる一切に
ついて適切な処置を行うこと。
９ 警備員の服装等
（１）受注者所定の制服、制帽を常時着用し、警備員であることを示す記章、バッチ等も
着用すること。
（２）受注者が業務において護身用具を携行する場合は、あらかじめ監督員に申し出るこ
と。
（３）特別警備業務においては、特別な警備員であることを示す記章、バッチ等を着用す
ること。
10 報告事項
受注者は、発注者が別紙３に指定する様式又は発注者と受注者が協議して取り決めた
様式を、下記に従って提出すること。
（１）業務計画書
本業務実施に先立ち、業務の総合的な工程、方針及び様式をまとめた業務計画書を
作成し、監督員に契約後 1 週間以内に提出すること（ただし、監督員の承諾を得た期
日がある場合はこの限りではない。
）
。また、業務計画書は主要な業務別に内容、習熟
方法、業務方針、不都合が発生した場合の改善方法、業務毎の安全管理方法、緊急連
絡方法等を出来るだけ具体的に定めたものとし、監督員の承諾を受けること。業務計
画書の内容を変更する必要が生じた場合には、変更内容を監督員に書面にて提出し、
承諾を受けること。なお、業務計画書の内容を変更した場合は、変更した業務計画書
を監督員に変更後 1 週間以内に提出すること（ただし、監督員の承諾を得た期日があ
る場合はこの限りではない。
）
。
（２）業務日報(警備日誌、出入管理簿等)
毎日作成し、業務に関わる一切のことを記載するものとする。内容が多岐に渡る場
合は、複数に分けても構わないものとする。また、原則翌日（休日が有る場合は、直
後の平日とする。
）
に提出すること。
必要に応じ写真、
巡回記録用紙等を添付すること。
（３）事故等報告書
学内での事故等の発生の際の対応を時系列的な経緯としてまとめ、写真等を添付し
て原則翌日{休日及び夜間等時間外（18:15～8:30）の場合は、直後の平日とする。}
に提出すること。
ただし、事故等発生時は直ちに監督員に第一報として連絡を行うこと。
（４）その他
月間を総括して、当該業務を遂行するにあたっての問題点及び改善案がある場合は、
原則翌月５日までに文書により監督員に提出すること。
11 施設等の使用
（１）警備員室、仮眠室、守衛室、防災センターについては、発注者が貸与する。
（２）電話の使用
ア 業務の連絡に限り、事務用電話を認める。
イ 通話毎に業務日報等にて記載提出すること。
（３）光熱水費
ア 電気、ガス、水等の使用は業務に必要な範囲で認める。
イ 湯茶の茶碗等は受注者が用意する。
（４）その他
ア コピー機及びコピー用紙は、業務に必要な範囲で認める。
イ ベッド、マットレスは、発注者が貸与する。
ウ 机、椅子等は、発注者が貸与する。
エ 情報収集のためのテレビ等は、発注者が貸与する。
オ その他業務に必要な範囲と思われるものは、発注者と受注者が協議するものとす
る。
カ 学内は、建物内だけでなく敷地内全てにおいて、禁煙である。
12 費用負担
費用については、下記の区分で負担する。
（１）発注者が負担するもの
ア 事務用電話料
イ 11（３）アで認める範囲内の光熱水費
ウ 発注者が求める報告用紙
（２）受注者が負担するもの
ア 巡回に必要な備品等（消耗品等も含む）
イ 制服、制帽、記章、バッチ
ウ 消耗品
エ カメラ
オ 業務の契約締結に要する費用
カ その他必要なもの
13 受注者の法令上の責任
受注者は、労働基準法（昭和 22 年法律第 49 条）、職業安定法（昭和 22 年法律第 141
号）、最低賃金法（昭和 34 年法律 137 号）、労働安全衛生法（昭和 47 年法律第 57 号）
及び雇用保険法（昭和 49 年法律第 116 号）等の労働関係諸法令を遵守するとともに、
雇用者又は使用者として、受注者の業務員に係る労務に関する一切の責任を負い、かつ
責任をもって管理し、発注者に対し責任を及ぼさないものとする。
14 受注者の業務従事者の災害に対する措置
受注者は、業務の実施に関し生じた業務員の災害については、全責任をもって措置し、
発注者は何ら責任を負わない。
15 発注者の解除権
発注者は、委託契約約款第 16 条に定める事項以外に、受注者が次の各項の一に該当
する場合には、この契約を解除することができる。
（１）受注者が、銀行取引を停止されたとき。
（２）受注者が、警備業法（昭和 47 年法律第 117 号）第 4 条の規定に基づく同条第 5 条
の都道府県公安委員会の認定を取り消されたとき。
（３）受注者が、その責めに帰すべき事由により情報漏えい等の事故が発生したとき。
16 監督員に従う義務
受注者は、発注者が指定した監督員の指示に従い、誠実にこの契約を履行しなければ
ならない。
17 秘密の保持
（１）委託契約約款第 19 条に定める事項は、業務の従事する受注者の業務員についても同
様の義務を負い、その責を免れない。
（２）受注者は、委託契約約款第 4 条ただし書きの規定により、本件業務の全部又は一部
を第三者に委託し、又は請け負わせる場合は、この契約の趣旨にのっとり、その取扱
いを委託され、又は請け負った個人情報の安全管理が図られるよう、委託を受け、又
は請け負った者に対する必要かつ適切な監督を行わなければならない。
（３）受注者が本件業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせる場合におい
ては、当該第三者の行為は、受注者自らの行為とみなし、これに対しては、受注者が
当該第三者の全ての行為及びその結果についての責任を負うものとする。
18 業務員の監督
（１）受注者は、配置する業務員に対し、埼玉県個人情報保護条例（平成 16 年埼玉県条
例第 65 号）第 9 条、第 10 条、第 66 条及び第 67 条の規定の内容を周知し、業務員か
ら誓約書（別記様式）の提出を受けなければならない。
（２）受注者は、前項の規定により業務員から誓約書の提出を受けたときは、発注者に対
し、その写しを提出しなければならない。
（３）受注者は、その取り扱う個人情報の適切な管理が図られるよう、業務員に対して、
19（１）により講ずることとした措置の周知及び遵守状況の監督その他必要かつ適切
な監督を行わなければならない。
19 安全確保の措置
（１）受注者は、その取り扱う個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人情報
の適切な管理に関する定めを作成するなど必要な措置を講じなければならない。
（２）受注者は、前項の規定により定めを作成するなど必要な措置を講じたときは、発注
者に対し、その内容を書面により報告しなければならない。
20 利用及び提供の制限
受注者は、発注者の承認がある場合を除き、その取り扱う個人情報を本件業務以外の
目的のために自ら利用し、又は第三者に提供してはならない。本件業務を行わなくなっ
た後においても、同様とする。
21 提供を受ける者に対する措置要求
受注者は、その取り扱う個人情報を第三者に提供する場合において、発注者と協議の
上、その取り扱う個人情報の提供を受ける者に対し、提供に係る個人情報について、そ
の利用の目的若しくは方法の制限その他必要な制限を付し、又はその漏えいの防止その
他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講ずることを求めなければならない。
22 複製等の禁止
受注者は、その取り扱う個人情報が記録された資料等の複製、持ち出し、送信その他
個人情報の適切な管理に支障を及ぼすおそれのある行為をしてはならない。ただし、あ
らかじめ発注者の承認を受けたときは、この限りでない。
23 資料等の返還
（１）受注者は、本件業務を行わなくなった場合は、その取り扱う個人情報が記録された
資料等（電磁的記録含む。以下「返還対象資料等」という。）を速やかに発注者に返
還しなければならない。ただし、発注者が別に指示したときは、その指示に従うもの
とする。
（２）前項に定める場合のほか、受注者は、発注者の承諾を受けたときは、発注者の立会
いの下に返還対象資料等を廃棄することができる。
（３）前２項の規定は、受注者が本件業務を行う上で不要となった返還対象資料等につい
て準用する。
24 取扱状況の報告等
（１）受注者は、発注者に対し、発注者及び受注者双方の合意に基づき定めた期間、方法
及び内容等で、その取り扱う個人情報の取扱状況等について、発注者が認めた場合を
除き書面により報告しなければならない。
（２）前項の規定にかかわらず、発注者は、受注者が取り扱う個人情報の取扱状況につい
て、必要に応じ報告を求め、実地に調査をすることができる。
（３）発注者は、受託者に対し、前２項の規定による報告又は調査の結果に基づき、必要
な指示をすることができる。
25 安全確保上の問題への対応
（１）受注者は、本件業務の遂行に支障が生じるおそれのある事案の発生を知ったときは、
直ちにその旨を発注者に報告し、遅滞なく書面により報告しなければならない。
（２）受注者は、前項の事案が個人情報の漏えい、滅失又はき損その他安全確保に係る場
合には、直ちに発注者に対し、当該事案の内容、経緯、被害状況等を報告し、被害の
拡大防止又は復旧等のために必要な措置に関する発注者の指示に従わなければならな
い。
（３）受注者は、事案の内容、影響等に応じて、その事実関係及び再発防止策の公表、当
該事案に係る本人への対応（本人に対する適宜の手段による通知を含む。
）等の措置を
発注者と協力して講じなければならない。
26 その他
（１）業務を遂行するのに必要な知識を有していること。
（２）受注者は、警備員の経歴書及び名簿を提出すること。
（３）受注者は、公立大学法人埼玉県立大学諸規程及び要綱、埼玉県立大学学生便覧等各
種手引きを遵守すること。
（４）この仕様書は、委託業務の大要を示すものであり、記載されていない業務であって
も受注者の業務の範囲内と思慮される業務及び発注者の要請による業務で軽微なもの
については、契約の範囲内で実施するものとする。
（５）契約期間終了月の平成 31 年 9 月を次受託業者への引継期間とするので、停滞のな
い業務遂行のため協力すること。
別紙１
１ 入退室・鍵管理システム
（１）自動ドアの運転監視・電源操作
（２）防犯（機械警備装置）
（３）電気錠監視盤の監視・操作
２ 自動火災報知設備
（１）自動火災報知器受信盤の監視・操作
（２）防火・防排煙連動制御盤の監視
（３）ガス漏れ表示盤の監視・操作
３ 非常用放送設備の操作
４ 各種警報盤の監視及び処置
５ 非常用電話の監視・受信・連絡
６ ＩＴＶ監視装置の監視・操作（録画等を含む）
別紙２
施設使用者受付業務マニュアル
＜鍵等の対応について＞
（共通）
１ 使用者が施設使用許可書及び使用料納入の証拠書（金融機関窓口又はＡＴＭ等での大
学口座振込のわかるもの）を警備員室に持参し、警備員が振込先及びご依頼人番号を確
認する。
（業務日報で報告すること。
）
２ 施設の解錠は警備員が行う。テニスコートは、ネット昇降用のハンドルを貸し出す。
講堂、大講義室及び中講義室については、設備管理等業務受託者に使用開始を連絡す
る。
３ 警備員は使用中に使用場所の巡回を行い、監視カメラにて監視する。
４ 警備員は所定の時間になっても使用者から終了の連絡等が無い場合は、使用者に終了
時間である旨知らせる。
５ 使用者は使用した機材を元の状態に戻すものとする。
６ 使用者は警備室に出向き使用を終了したことを知らせる。
７ 警備員は使用した機材の破損等が無いか確認をする。
警備員は破損等問題があった場合は、速やかに写真を撮ること。
その後、監督員に速やかに連絡をすること。
８ 警備員は、出入口の鍵の回収または施錠（確認）を行う。
別紙３
様式１
様式２
様式３
様式４
様式５
様式６
様式７
様式８
巡回記録用紙
鍵貸出簿（学内者用）
鍵貸出簿（学外者用）
鍵貸出簿（マスター用）
事象発生・対応報告書
侵入発生・対応報告書
入室・施錠報告書
鍵返却督促票
様式 １
巡 回 記 録 用 紙
年 月 日（ ）
巡回者・時間
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
異 常 の 有 無 ・ そ の 他
鍵貸出簿（学内者用）
棟 別
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
部屋番号
又は名称
月
氏名又は
管理番号
日
（ ） 様式 ２
貸出時刻
返却時刻 確認者(警備) 備考
貸出時：東京
１０：０５ １１：００
記入例
返却時：大宮
貸出時：
共通棟 体育棟
講 堂
埼玉
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟 体育棟
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
注意）部屋使用許可書であれば記載は、警備員にて必要事項を記載すること
鍵貸出簿（学外者用）
棟 別
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
本部棟
教研棟
北棟
部屋番号
又は名称
月
日
（ ） 様式 ３
氏 名
貸出時刻 返却時刻 依頼者 確認者(警備) 備考
共通棟 体育棟
貸出時：東京
施設担当
講 堂
埼玉
１０：０５１１：００
記入例
南棟 学生棟
課長
返却時：大宮
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
共通棟 体育棟
貸出時：
南棟 学生棟
返却時：
図書棟 その他
注意）部屋使用許可書であれば記載は、警備員にて必要事項を記載すること
鍵貸出簿（マスター用）
月
日
（ ） 様式 ４
注意：項目は全て警備員が記入すること
名称又は
エリア
棟 別
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
本部棟(講
堂･食堂含)
教研棟
北棟
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
貸出時刻
返却時刻
依頼者
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
共通棟
ＡorＢ
氏名又は
管理番号
体育棟
南棟 学生棟
図書棟 その他
１Ｆ実験室全般
確認者(警備)
貸出時：東京
事施－１ １０：０５ １１：００ 施設担当
記入例
返却時：大宮
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
返却時：
貸出時：
体育棟
返却時：
貸出時：
南棟 学生棟
図書棟 その他
返却時：
共通棟
ＡorＢ
備考
様式
５
公立大学法人埼玉県立大学
事象発生・対応報告書
平成
年
月
日
記入者：
注意：□による区分がある場合は、該当の□に✔印
１．事象発生・対応日時
月
日（
２．事象区分
□
事 故
３．大学運営への影響
□
影響なし
本部棟
）
□
時
事 件
分
□発生
□発見
□ 災 害
□ 影響あり
教研棟
北棟
情報棟
共通棟
学生
南棟
体育館
１階
２階
３階
４階
屋上
４．発生場所
ＷＤ
□
テニスコート □ グラウンド □ 正門 □ 歩行者入口
□
東口 □ 通用口 □
詳細
５．事象の内容
（同一原因により連続し
て発生している場合は裏
面に記載）
６．原 因
□
確定
□
推定
７・対 応
（連続して対応している
場合は裏面に記載）
８．その他特記事項
南口 □ 西口
様式
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
※必要に応じて図面を添付すること。
５
様式
６
公立大学法人埼玉県立大学
侵入発生・対応報告書
平成
年
月
日
記入者：
注意：□による区分がある場合は、該当の□に✔印
１．侵入発生・対応日時
月
日（
）
時
分
２．侵入区分
□
事 件
□ 事 故
３．大学運営への影響
□
なし
□ あり
４．警察への通報
□
なし
□ あり 通報時刻
時
分
建物
本部棟
教研棟
北棟
情報棟
共通棟
学生
南棟
体育館
１階
２階
３階
４階
５．侵入場所
屋上
ＷＤ
敷地内
□
テニスコート □ グラウンド □ 正門 □ 歩行者入口
□
東口 □ 通用口 □
南口 □ 西口
詳細
（１）侵入者の人数：□１ □２ □３ □４ □５ □６以上
（２）人的被害：□なし □あり 内容
（３）大学用品の被害：□カ ラ ー コ ー ン
６．確認した内容
□ト ラ バ ー
本
□ウ
□立 て 看 板
台
□その他
（４）侵入者の特徴：□確認できなかった
確認した場合の内容：
７．対 応
（連続して対応している
場合は裏面に記載）
８．その他特記事項
個
マ
台
□確認した
様式
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
※必要に応じて図面を添付すること。
６
様式７
入室・施錠報告書
巡回中、[
窓・扉
]が未施錠でしたので、
入室し施錠いたしました。
年
月
日
時
分
埼玉県立大学警備室（内線 2190）
担当警備員
入室・施錠報告書
巡回中、[
窓・扉
]が未施錠でしたので、
入室し施錠いたしました。
年
月
日
時
分
埼玉県立大学警備室（内線 2190）
担当警備員
様式
８
鍵返却督促票
様へ
部室
の鍵を至急警備員室に
返却してください。
年
月
日
埼玉県立大学警備室
鍵返却督促票
様へ
部室
の鍵を至急警備員室に
返却してください。
年
月
日
埼玉県立大学警備室
© Copyright 2024 ExpyDoc
