誓約書 - LEVOLANT(ル・ボラン)

誓約書
株式会社　学研パブリッシング
ル・ボラン編集部　御中
私は、貴社主催の「ル･ボランSSSドラテク･アカデミー」(以下、本イベントといいま
す）に参加するにあたり、万が一私が事故を起こした場合、当該事故に起因する全ての
責任を負うことを誓約し、また、当該事故に関連して発生した負傷、死亡、その他の事
故で私自身の受けた損害について貴社、役員、係員、会場所有者、運営会社、運営ス
タッフ、または走行者等に対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を請求しな
いことをここに誓約します。また、このことは、事故が貴社、運営会社、運営スタッフ
等の手違いに起因するものであっても変わりません。
・私は、本イベントが貴社発行の雑誌「ル・ボラン」の撮影対象となり、私の肖像が同
誌に掲載される場合があることを予め承諾します。
・私は、本イベントについて、天候、その他のやむを得ぬ事情等の安全遂行上の判断か
ら、走行予定時間やプログラムの変更があること、または中止となる場合があることを
予め承諾します。"
平成　年　月　日
運転者署名　印
※運転者が満20歳未満の場合その親権者
親権者署名　印
主催者：株式会社学研パブリッシング　ル・ボラン編集部
住　所：〒141-8412東京都品川区西五反田2-11-8
電話：03-6431-1446

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