rt28b12 様式第11（第11条関係）

５ケタのＧＡＪ番号を必ず記載ください。
様式第１１（第１１条関係）
ＧＡＪ事業番号：１０ＸＸＸ
番
号
平成２９年２月ＸＸ日
様式を間違わないように注意ください。
一般社団法人温室効果ガス審査協会
代表理事浅輪
紀男
殿
報告の日付を記載ください。
補助事業者住
所 □□府○○島村３－２－１
氏名又は名称 □□府○○島村
補助事業者は、別紙１－１に記載される
事業実施代表者と同一であること。
代表者の職・氏名村長離島太郎
印
別紙１－２（地方公共団体）の場合は、
地上公共団体の代表者を記載する。
登録された公印を押印ください。
私印は不可です。
平成２８年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
（離島の低炭素地域づくり推進事業）
協会による交付決定通知書の日付
完了実績報告書
（中止・廃止）は削除してください。
及び番号を記載ください。
平成２８年７月ＸＸ日付け温審協Ｂ第１６ＸＸＸＸＸＸＸ号で交付決定の通知を受け
た二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の低炭素地域づくり推進事業）を完了（中
止・廃止）しましたので、平成２８年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の
低炭素地域づくり推進事業）交付規程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告し
ます。
記
交付決定通知書で通知された補助金、消費税、
交付決定日及び番号を記載ください。
１補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金 58,030,000 円
（平成２８年７月ＸＸ日温審協Ｂ第１６ＸＸＸＸＸＸＸ号）
（うち消費税及び地方消費税相当額
0円）
２補助事業の実施状況
別紙１実施報告書のとおり
３補助金の経費収支実績
別紙２経費所要額精算調書のとおり
補助事業の研修確認が終了した日付を記載ください。
４補助事業の実施期間
交付決定日～平成２９年２月ＸＸ日
５添付資料
（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）
（２）写真（工程等が分かるもの）
（３）その他参考資料（領収書等含む。）
注
規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告す
ること。
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事業実施の代表者は、様式第 1１完了実績報
告書の申請者と同一であること。
別紙１－１（民間団体用）
離島の低炭素地域づくり推進事業実施報告書
（再生可能エネルギー・省エネルギー等設備導入推進事業）
事業名
○○島村再生可能エネルギー・省エネルギー等設備導入事業
㈱□□産業 ○○島××事業所
事業実施の団体名
事業実施の代表者
氏名
離島太郎
電話番号
**-***-***1
事業実施の担当者
事業者名・役職名
所在地
㈱□□産業 ○○島××事業所・所長 □□府○○島村３－２－１
FAX 番号
**-***-***2
E-mail アドレス
[email protected]
事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
窓口次郎
電話番号
**-***-***1
事業者名・役職名
備
㈱□□産業 ○○島××事業所・総務課長□□府○○島村３－２－１
FAX 番号
**-***-***2
E-mail アドレス
[email protected]
事業の主たる実施場所＊実際に補助事業を行った場所 □□府○○島村３－２－１
団体等の名称
なし
考
○○島××事業所
事業実施責任者
氏名
役職名
電話・FAX 番号
E-mail ｱﾄﾞﾚｽ
住所と施設名を記入すること。
共同事業者
共同事業者がいる場合は、漏れなく記入すること。
＜事業の目的・概要＞
【目的】
＊事業の目的を記入。
○○島は本土と切り離された単独の電力系統となっており、そのほとんどがディーゼル発電に依存している。
そのため、燃料である重油の確保に課題があり、価格高騰やＣＯ２排出量の多さも問題となっている。
また、災害発生時、燃料の重油の供給がストップすると電力供給ができないという課題を抱えている。
そこで、太陽光発電設備と蓄電池を組み合わせて、さらにはガスコージェネレーション設備を導入して
安定的な自立・分散型事業体構築を推進する。
【導入した設備及び導入場所等】
＊補助事業により導入した設備の仕様、規模、設置場所、供給先等について記入。
＊再生可能エネルギー熱及び省エネルギー設備を含む場合は、再生可能エネルギー発電事業との関連性を示すこ
と。また、交付規定別紙の１（１）イ（イ）又は１（１）ウ（イ）に該当する設備を導入する場合は、CO2 削減
量及び CO2 削減コストを記入。
・太陽光発電設備
２０ｋＷ
○○島××事業所
ディーゼル発電の代替え
・ガスコージェネレーション設備
５０ｋＷ
○○島××事業所
ディーゼル発電の代替え、及び
熱供給燃料の代替え
・蓄電池
２，６８９ｋＷｈ
○○島××事業所
昼夜間の電力平準化
【概要】
＊補助事業の概要を記入する。
○○島××事業所内に、太陽光発電システム、ガスコージェネレーション設備、蓄電池設備を導入し、非常
災害時においても安定した事業継続を可能とし、さらには、避難施設として島民のインフラ確保に貢献する
することができる自立・分散型エネルギー事業所を構築する。
＜事業の性格＞
＊二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の低炭素地域づくり推進事業）交付申請書の別紙１における＜事業の
性格＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入するこ
と。
交付申請書のとおり。
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＜事業の効果＞
【ＣＯ２削減効果】
（１）事業による直接効果
130ＣＯ２トン／年
ハード事業対策計算ファイルの結果表より記入する。
（２）事業による波及効果
①2020 年度のＣＯ２削減量
648ＣＯ２トン／年
②2030 年度のＣＯ２削減量
1,944ＣＯ２トン／年
＊事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり。
＊「別添のとおり」と記入し、
「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環
境局）
」
（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（
「ハード対策事業計算ファイル」
）に
より、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（
「ハード対策事業計算ファイル」
）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、
具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付
する。
法定耐用年数は減価償却資産の耐用年数等に関する省令より、
対象設備の法定耐用年数を選択すること。
詳しくは、国税庁に確認して記入すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】
＊【ＣＯ２削減効果】の「
（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコス
ト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２の経費実績欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起
源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）
ＣＯ２削減コスト[円／tco2]＝87,045,550 円÷（127[tco2／年]×15[年]）＝44,639[円／tco2]
設備の法定耐用年数は、別表第一の建物付属設備、電気設備（照明設備を含む。
）その他のものから 15 年とした。
※１事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量
[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）
※２複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額
（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜他の補助金との関係＞、＜事業実施スケジュール＞
＊二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の低炭素地域づくり推進事業）交付申請書の別紙１における＜事業の
実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、
「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
交付申請書とおり。
注１本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の低炭素地域づくり推進事業）交付申請書に添付した
書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
技術的資料として、設備のシステム図・配置図・仕様書等を添付するに当たっては、
システム図・配置図・仕様書等に記載される機器の構成、名称、数量等が見積内訳書
（計算書）と一致させること。
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事業担当者は、事業の連絡窓口となる方を記入する。
別紙１－２（地方公共団体用）
離島の低炭素地域づくり推進事業実施報告書
（再生可能エネルギー・省エネルギー等設備導入推進事業）
事業名
地方公共団体名
○○島村再生可能エネルギー・省エネルギー等設備導入事業
□□府○○島村
氏名
窓口次郎
事業担当者
電話番号
**-***-***1
所属部署・役職名
総務課・課長
FAX 番号
**-***-***2
事業の主たる実施場所＊実際に補助事業を行った場所
所在地
□□府○○島村３－２－１
E-mail アドレス
[email protected]
□□府○○島村３－２－１
○○島村役場
事業実施責任者
団体等の名称
氏名
なし
役職名
電話・FAX 番号
E-mail ｱﾄﾞﾚｽ
住所と施設名を記入すること。
共同事業者
共同事業者がいる場合は、漏れなく記入すること。
＜事業の目的・概要＞
【目的】
＊事業の目的を記入。
○○島は本土と切り離された単独の電力系統となっており、そのほとんどがディーゼル発電に依存している。
そのため、燃料である重油の確保に課題があり、価格高騰やＣＯ２排出量の多さも問題となっている。
また、災害発生時、燃料の重油の供給がストップすると電力供給ができないという課題を抱えている。
そこで、太陽光発電設備と蓄電池を組み合わせて、さらにはガスコージェネレーション設備を導入して
安定的な自立・分散型役場の構築を推進する。
【導入した設備及び導入場所等】
＊補助事業により導入した設備の仕様、規模、設置場所、供給先等について記入。
＊再生可能エネルギー熱及び省エネルギー設備を含む場合は、再生可能エネルギー発電事業との関連性を示すこ
と。また、交付規定別紙の１（１）イ（イ）又は１（１）ウ（イ）に該当する設備を導入する場合は、CO2 削減
量及び CO2 削減コストを記入。
・太陽光発電設備
・ガスコージェネレーション設備
・蓄電池
２０ｋＷ
５０ｋＷ
２，６８９ｋＷｈ
○○島村役場庁舎
○○島村役場庁舎
○○島村役場庁舎
ディーゼル発電の代替え
ディーゼル発電の代替え、及び
熱供給燃料の代替え
昼夜間の電力平準化
【概要】
＊補助事業の概要を記入する。
○○島村役場庁舎内に、太陽光発電システム、ガスコージェネレーション設備、蓄電池設備を導入し、非常
災害時に対策本部として十分な機能が確保できる自立・分散型エネルギー役場を構築
＜事業の性格＞
＊二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の低炭素地域づくり推進事業）交付申請書の別紙１における＜事業の
性格＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入するこ
と。
交付申請書のとおり。
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＜事業の効果＞
【ＣＯ２削減効果】
（１）事業による直接効果
130ＣＯ２トン／年
ハード事業対策計算ファイルの結果表より記入する。
（２）事業による波及効果
①2020 年度のＣＯ２削減量
648ＣＯ２トン／年
②2030 年度のＣＯ２削減量
1,944ＣＯ２トン／年
＊事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり。
＊「別添のとおり」と記入し、
「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環
境局）
」
（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（
「ハード対策事業計算ファイル」
）に
より、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（
「ハード対策事業計算ファイル」
）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、
具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付
する。
法定耐用年数は減価償却資産の耐用年数等に関する省令より、
対象設備の法定耐用年数を選択すること。
詳しくは、国税庁に確認して記入すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】
＊【ＣＯ２削減効果】の「
（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコス
ト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２の経費実績欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起
源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）
ＣＯ２削減コスト[円／tco2]＝87,045,550 円÷（127[tco2／年]×15[年]）＝44,639[円／tco2]
設備の法定耐用年数は、別表第一の建物付属設備、電気設備（照明設備を含む。
）その他のものから 15 年とした。
※１事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量
[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）
※２複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌
年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜他の補助金との関係＞、＜事業実施スケジュール＞
＊二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（離島の低炭素地域づくり推進事業）交付申請書の別紙１における＜事業の
実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない
場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
交付申請書のとおり。
＜歳入歳出予算（見込）について＞
＊別添様式に記入すること。
別紙のとおり。
注１本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
技術的資料として、設備のシステム図・配置図・仕様書等を添付するに当たっては、
システム図・配置図・仕様書等に記載される機器の構成、名称、数量等が見積内訳書
（計算書）と一致させること。
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別添歳入歳出決算書（見込書）抜粋（地方公共団体用）
平成２８年度歳入歳出決算書（見込書）抜粋
（歳
入）
事
項
（歳
金
一般財源
額
出）
事
項
備
金
額
2,319,912 千円
議会費
47,062 千円
-
総務費
427,809 千円
11,435 千円
民生費
406,621 千円
使用料
104,312 千円
衛生費
643,883 千円
手数料
3,647 千円
労働費
8,206 千円
交通安全対策特別交付金
分担金・負担金
国庫支出金
301,421 千円
農林水産業費
312,815 千円
都道府県支出金
161,647 千円
商工費
128,149 千円
財産収入
19,285 千円
土木費
332,148 千円
繰入金
80,781 千円
消防費
186,217 千円
繰越金
81,010 千円
教育費
457,743 千円
諸収入
90,001 千円
災害復旧費
地方債
476,123 千円
4,883 千円
公債費
629,767 千円
諸支出費
合
計
（注）表の事項は例示である。
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3,649,574 千円
合
242 千円
計
3,585,545 千円
考
補助対象経費実支出額内訳の合計金額と
別紙２（民間団体・地方公共団体用）一致させること。
離島の低炭素地域づくり推進事業に要する経費所要額精算調書
（再生可能エネルギー・省エネルギー等設備導入推進事業）
１．経費実績額
(1)総事業費
(2)寄付金その他
の収入
(3)差引額
(1)－(2)
(4)補助対象経費
実支出額
93,545,550 円
0円
93,545,550 円
87,045,550 円
(6)選定額
(4)と(5)を比較し
て少ない方の額
(7)補助基本額
(3)と(6)を比較し
て少ない方の額
(8)補助金所要額
(7)×２/３
(9)補助金交付決
定額
87,045,550 円
87,045,550 円
58,030,000 円
58,030,000 円
金
工事費
本工事費（直接工事費）
経費区分・細目・材料費
細分に分けて、設
備ごとに記入する労務費
こと。
（間接工事費）
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
機械器具費
測量及試験費
補助対象外経費は
含めないこと。
額
計
(10)過不足額
(9)－(8)
0円
積算内訳
資料番号
370,614 円
327,836 円
1,267,200 円
452,100 円
904,000 円
511,000 円
370,614 円
327,836 円
1,267,200 円
452,100 円
904,000 円
511,000 円
太陽光発電設備
ＧＣＳ設備
太陽光発電設備
ＧＣＳ設備
太陽光発電設備
ＧＣＳ設備
<1>
<11>
<2>
<12>
<3>
<13>
1,008,600 円
1,508,600 円
2,350,000 円
1,210,000 円
200,000 円
150,000 円
90,000 円
70,000 円
950,400 円
475,200 円
1,008,600 円
1,508,600 円
2,350,000 円
1,210,000 円
200,000 円
150,000 円
90,000 円
70,000 円
950,400 円
475,200 円
太陽光発電設備
ＧＣＳ設備
太陽光発電設備
ＧＣＳ設備
太陽光発電設備
ＧＣＳ設備
太陽光発電設備
ＧＣＳ設備
太陽光発電設備
ＧＣＳ設備
<4>
<14>
<5>
<15>
<6>
<16>
<7>
<17>
<8>
<18>
25,200,000 円太陽光発電設備
50,000,000 円ＧＣＳ設備
<9>
<19>
25,200,000 円
50,000,000 円
合
87,045,550 円
資料番号は見積書の金額と
対応させること。
直接経費
設備費
設備費
(5)基準額
千円未満は切り捨てのこと。
２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目・細分
交付決定通知書に記載
された補助基本額を記
載すること。
87,045,550 円
購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名
称
太陽光発電設備
ＧＣＳ設備
仕様
20kW
25kW
数量
1式
2式
注本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。
rt28b12
単価
32,340,814 円
27,352,368 円
金額
32,340,814 円
54,704,736 円
購入時期
H○年□月
H○年□月

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