2017年度 関西大学「学の実化」入学前予約採用型給付奨学金 願書 【黒ボールペンで出願者本人が記入してください。訂正箇所には必ず訂正印を押してください。】 １.申請者本人の氏名・生年月日・性別 姓 名 カナ氏名 本人氏名 1 9 生年月日 年 月 日 生 男 女 性 別 ※カナ氏名の濁音「゛」、半濁音「゜」は1文字として１マスに「゛」「゜」を記入してください。 ※生年月日西暦の下2桁と月日を記入してください。月日が1桁の場合は数字の前に「0」を付けてください。 ※性別は、男女のいずれかを○で囲んでください。 ２.出身学校情報 学校所在地 学 校 名 高等学校等コード 課程コード １ ： 全日制 ２ ： 定時制 ３ ： その他 都 道 府 県 卒業(予定) 年 月 年 月 卒業 卒業見込 → ※高等学校等コードは、関西大学学生センター奨学支援グループの ホームページにて確認のうえ、記入してください。 ３.連絡先情報 本人 現住所 〒 道 府 県 携帯電話 （ ） 自宅電話 都 携帯電話 （ ） （本人） （ ） （父・母・他） ４.父母欄 家族 現住所 続柄 〒 都 道 府 県 氏 名 電話： （ ） 年 齢 父 母 父 母 父・母が死亡・生別の場合 職業・勤務先等 勤続年数 才 年 ヶ月 才 年 ヶ月 は 年 月 に 死別 生別（離婚等） ◆父母ともにいない場合、父母に代わって家計を支えている方を以下の欄に記入 続柄 氏 名 年 齢 職業・勤務先等 勤続年数 才 年 ヶ月 才 年 ヶ月 ５.関西大学を志望する理由 以上のとおり記載事項に相違ありません。 年 月 日 関西大学長 殿 印 申請者本人氏名（自署） （スタンプ印不可） 大学記入欄（記入不要） 続柄 給与 収入 所得 その他 所得 高校評定 認定所得 合 計 圏外 給与 圏内 給与 700 600 圏外 圏内 その他 その他 292 222 精査Ⅰ 精査Ⅱ ＰＣ入力 ＣＫⅠ ＣＫⅡ 判定
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