サンモール高砂商品券払戻し申出書 日付 平成 ご住所 年 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ご芳名 電話番号 銀行名 支店名 口座種別 普通 ・ 当座 口座番号 フリガナ 口座 名義人 券種 枚数 券面金額 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 商品券 ５００円 金額 券番 【注意事項】 ・お手数ですが枠内をご記入下さい。 ・払戻し申出期間経過後は、本払い戻し手続きから除斥されますのでご注意下さい。 ・平成２８年１１月３０日までに、申出書と商品券を簡易書留にてご郵送下さい。 ・本払戻し手続きにより得た個人情報については、本目的以外には使用しません。 ・送付先 〒650-0044 神戸市中央区東川崎町１－８－５ 神戸ダイヤサービス株式会社 月 日
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