1 0 月 1 7 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 0 0 0 総合太郎

ガス料金等クレジットカード支払い申込み書
那覇総合ガス株式会社　宛
私は、那覇総合ガス株式会社の月々のガス料金等の支払いを下記のクレジットカードを利用して支払う事を申込みます。
私は、貴社からのガス料金等の請求にもとづき私のカードの提示や売上表の署名がなくても代金をお支払いいたします
私の、カードが有効期限切れ、会員番号等の変更、カード会員の脱会もしくは会員の資格を失ったときは速やかに貴社に
申し出をいたします。
私は、クレジットカード会社との間で定める規約にしたがってガス料金等を支払います。
申込み日　年　月　日
決済クレジットカード
□　VISA　クレジットカード会社
□　マスターカード
□　ダイナーズクラブ
いずれかに☑
マークをつける
□　アメリカンエキスプレス
総合　太郎　印
カード会員名
ローマ字
（カード表記どおり
ご記入ください）
ＳＯＵＧＯＵ
ガスご契約者のと続柄
本人
カード番号
□　JCB
ＴＡＲＯＵ
カード有効期限
1 0
月
1 7
年
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6
ガスご契約者
住所
フリガナ
（〒　902　-　0078　）
那覇市識名1246-5
ソウコ゛ウ
タロウ
総合　太郎
お名前
ご連絡先
ガスコード番号
1 2 3 4 5
098-　(　854　)　-　0385
那覇総合ガス株式会社　記入欄
需要家コード
1 0 0 0
那覇総合ガス株式会社　からのご案内
・支払い回数は1回払いのみとなります。
・クレジット会社の規定によりクレジットカード決済をお申込み頂けない場合がございます。
あらかじめご了承ください。
・ガス器具等にはご利用になれません。
・決済カード情報が変更された場合は速やかに那覇総合ガス株式会社　へご連絡ください。
申込み書にご記入頂きました個人情報はガス代金等のカード支払いサービスの目的に利用させて頂きます。
お問い合わせ先　那覇総合ガス株式会社　TEL　098-854-0385

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