普通徴収に切り替える。 → 記入要領（PDF形式：694KB）

（記入要領）退職後の未徴収税額を普通徴収へ変更するとき
特別徴収税額通知書に記載された税額
を記入してください。なお、年度途中に
税額変更通知書を受けた方については、
変更後の税額を記入してください。
対象者の特別徴収税額を何月か
ら何月まで徴収したかを記入し
てください。また、徴収した税額
も記入してください。
(ア)から(イ)を差し
引いた金額。
対象者の残税額にな
ります。
特別徴収義務者の指定番号
を記載してください。
この届出書に応
答される方の氏
名・所属などを記
入してください。
結婚等により、姓
が変わった方は、
必ず旧姓を記入し
てください。
１月１日から退職
時までに支払いが
確定した給与･賞
与等と、それから
差し引かれた社会
保険料を記入して
ください。
個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)
は平成29年1月1日
以降に提出される
異動届から記載が
必要です。
退職後の住所を記
入してください。
不明のときは、把
握されている最終
の住所を記入して
ください。
特別徴収することがで
きなくなった事由を○
で囲んでください。
記入不要
記入不要
普通徴収に「○」を
つけてください。
【一括徴収について】
退職等が平成 29 年 1 月 1 日以降の場合、
残税額を原則一括徴収しなければなりません。
ただし、以下の場合は普通徴収となります。
①5月31日までの間に支払われる給与や退職
手当等の額が未徴収税額以下の場合。
②死亡による退職の場合。

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