個人情報取扱い同意書兼誓約書（LITALICO ジュニアスカラシップ） 株式会社 LITALICO 御中 私は、株式会社 LITALICO が、私の個人情報に関し、下記の内容のとおり取り扱うことを理解し、同意するとともに誓約事項を遵守いたします。 平成 年 月 日 住所： 氏名： ㊞ 記 １．個人情報の取得・利用部門 株式会社 LITALICO（以下「当社」といいます。）ご本人様から頂いた個人情報は、ご本人及びご家族の「氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・電子メールアドレス・学歴・収入状況等）」 になり（以下「個人情報」といいます。）、目的の範囲内でのみ利用いたします。 個人情報は個人情報保護に関する法令、諸規則に基づき管理いたします。個人情報への不正アクセスまたは紛失、破壊、改ざん、漏洩などのリスクに対して、技術的に必要な安全対 策を継続的に講ずるよう努めています。また、個人情報取扱いに関する社員教育を継続的に実施し、厳重な情報管理・運営に努めております。 ２．利用目的 当社は個人情報を以下の目的で利用いたします。 a) LITALICO ジュニアスカラシップ出願者の管理、審査 b) お問合せの対応 c) 合否のご連絡 d) 当社サービスのご案内 e) その他当社からの連絡 ３．個人情報の第三者提供について お客様のご同意またはご依頼を受けた場合を除いて第三者にお客様及びご家族様の個人情報を提供することはございません。 ４．個人情報の開示請求、訂正・削除、利用停止等の問い合わせについて 当社が保有するご本人様の個人情報について開示請求、訂正・削除、利用停止等を希望される際は、下記担当者にお申し出下さい。ご本人様からの請求であることが確認できた場合、 すみやかに開示・訂正・削除、利用の停止をいたします。 ５ 個人情報を与えることの任意性 ご自身の個人情報について、弊社に提供することについては任意です。ただし、個人情報を提供いただけない場合、LITALICO ジュニアスカラシップのご利用に支障が生じる可能性が あります。 ■お問い合わせ先■ 株式会社 LITALICO 個人情報保護管理責任者：管理本部 土田 扶門 学習塾 LITALICO ジュニア 運営責任者 星島聖二朗 03-5704-7355 ※裏面に誓約書がありますので必ずお読みください。 LITALICO ジュニアスカラシップ誓約書 私は、「LITALICO ジュニアスカラシップ」に出願するにあたり下記の事項を厳守します。 記 １． LITALICO ジュニアスカラシップ生として入塾後、次に掲げる貴社の広報活動に協力いたします。 ① 写真撮影、動画撮影 ② インタビュー ③ ①②の貴社 web サイト、パンフレット等への掲載 ２．「LITALICO ジュニアスカラシップ要項」に定める要件を満たさなくなった場合は、すみやかに貴社に申し出ます。 ３．次に該当する場合は、LITALICO ジュニアスカラシップ生としての資格を失うものとし、次に掲げる免除を受けた入塾金、受講料を返 還いたします。 ① 願書、提出書類の記載に虚偽、改ざんがあった場合 入塾金、受講料の全額 ② ２．の申し出をしなかった場合 要件を満たさなくなった後に免除を受けた受講料の全額 以上
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