様式第 1 号の２（第 4 条関係） 西川アイプラザ施設使用許可申請書 年 月 日 クラレテクノ株式会社 様 （申請者）主催責任者住所： 氏名： 団体又は機関名： 担当者名： 連絡先（電話）： 西川アイプラザ条例（平成 4 年市条例第 28 号）第２条の規定により、次のとおり施設使用の許 可を受けたいので申請します。 会議等の名称 目的又は内容 （くわしく） 使用室名 会議室（１）、会議室（２）、会議室（１・２）、 展示コーナー、ホール（控室５Ｆ、４Ｆ） 年 年 会議室の場合 展示コーナー の場合 年 月 月 月 日（ 日（ 日（ ） 午前・午後 ） 午前・午後 ）から 年 月 ）午前１０時から午後６時まで 準備 ）午前・午後 ）午前・午後 ）午前・午後 時から午前・午後 時から午前・午後 時から午前・午後 時まで 時まで 時まで 本番 年 年 年 月 月 月 日（ 日（ 日（ ）午前・午後 ）午前・午後 ）午前・午後 時から午前・午後 時から午前・午後 時から午前・午後 時まで 時まで 時まで 入場料・会費等 徴収（ 円）、しない １． 市又は市教育委員会が主催 ２． 市又は市教育委員会が共催 ３． 社会教育関係団体の使用 室使用料 ※備考 日（ 日（ 日（ 日（ ピアノ・ビデオプロジェクター、しない ※ 使用料 時から 時まで 月 月 月 付属設備使用 （平成 4 年市条例 第 28 号）第 7 条 名 年 年 年 ホールの場合 減免申請内訳 使用人員 会議室・展示コーナー 円 ホール（準備） 円 ホール（本番） 円 冷暖房費（ 月 日から 月 日、 時から 時まで） 円 ピアノ 付属設備使 ビデオプロジェクター 用料 円 音響・照明 円 合計 円 ※許可 ※印欄は記入しない。 第 号、 円 円 年 月 日
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