■ 途中経過写真（任意）
※トリートメントごとに 回 数をご 記 入ください 。
（ 例：エンダモロジー 5回、サーモ・シェイプ 3回 ）
トリートメント回数（ ）
途中経過
写真は、両面テープや糊でしっかりと貼付してください
ホチキス、セロハンテープは使用しないでください
撮影年月日： 年 月 日
コ メント（ 任 意 ）
※ 経 過 写 真 が 複 数 回 分 あ る 場 合 は こ の ペ ー ジ をコピ ーし て お 使 いくだ さ い 。