公募様式３ 貸付希望農用地等の機構への登録申請書 市町への提出日を 記入してください。 申込日 平成 年 月 市町農政担当課 様 ﾌﾘｶﾞﾅ ノウチ ハナコ ﾌﾘｶﾞﾅ ノウチ ジロウ 氏 名 農地 花子 連絡のつく ご家族名 農地 次郎 〒 ○○○－△△△△ 〒 △△△－○○○○ 住 所 山口市○○○１０１０番地 住 所 山口市○○２丁目２－２２ 本人TEL （０８３）－＊＊＊－＊＊＊＊ TEL （０８３）－＊＊＊－＊＊＊＊ 携 帯 ０９０－＊＊＊＊－＊＊＊＊ 携 帯 ０８０－＊＊＊＊－＊＊＊＊ 以下の事項を承諾の上、次の農用地等の貸付を希望したいので申し出ます。 １ 貸付希望農用地等 裏面のとおり 該当する項目に ２ 農用地等の貸し付けに際しての意向 チェックしてください。 (1) 農地の利用方法について □ 制約をつけない （ ） □ 制約をつけたい (2) 貸し付け契約期間について □ 10年（原則） （ ） □ 具体的な希望がある (3) 賃料について □ 地域の標準賃料 □ 使用貸借（０円）でもよい （ ） □ 具体的な希望がある ３ この申請書で登録できる農地は、農業振興地域内の農用地等に限ります。 ４ 市町において再生不能と判定された遊休農用地等は申し込むことができません。 ５ 山口県農地中間管理機構(以下「機構」という。)が農地中間管理権を設定(借入契約を締結)するまでの間は、自 ら農用地等を管理していただきます。 ６ 農用地等の借受者の選任は、機構及び市町に一任していただきます。また、借受希望者が見つからない農用地等 は、原則として借入できません。 ７ この申請書による登録の有効期限は２年間です。登録後、借受者の選定活動の後、借受者が見つかった場合以外 は、申請者への連絡はありません。 ８ この申請書に記載された「個人情報」について、農地中間管理事業の実施を目的として関係機関及び団体等の範 囲内で限定的に利用されます。 ９ この申請書に記載された「農地情報」について、借受希望者への情報提供を目的として山口県農地中間管理機構 のホームページで公表されます。 10 機構が農用地等を借受けたが、直ちに借受希望者が農用地等の利用を開始できない事情がある場合は、次の条件 の下、２年を限度として機構は保全管理を実施します。 (1) 保全管理中は、機構と使用貸借契約（賃料０円）を締結します。 (2) ２年の保全管理期間が経過しても、新たな借受希望者が見つからない場合は、使用貸借の契約を解除し、農用 地等を返還します。 ※ この申請は機構への貸付希望の登録であり、機構が農用地等を借受けたことにはなりません。 日 裏面 貸付希望農用地等 番 号 市町名 農用地等の所在地 貸付希望条件 登記面積 取扱面積 登記地目 現況地目 賃料 希望賃料 字 地番 ㎡ ㎡ 田・畑 田・畑 有・無 円 大字 1 山口市 阿東○○ △△△ 1234 600.00 550.00 田 田 無 2 山口市 阿東○○ △△△ 1235 601.00 551.00 田 田 無 3 裏面には、農用地等の所在地及び状況、相続状況等について、ご記入してください。 4 5 6 7 8 9 10 農用地等の状況 番 現在の ほ場整備 号 作付作物 の状況 進入路 境界 水系 相続未了の有無 同意 有・無 可・否 賃貸の状況 有・無 終期 年月 相手先 1 水稲 未 有 有 有 無 有 農事組合法人 ○○ H30年３月 2 水稲 未 有 有 有 無 有 農事組合法人 ○○ H30年３月 3 4 5 6 7 8 9 10 番号相続・共有 氏名 住所 【受付チェック欄】 □ 農業振興地域内の農用地等である。 □ 再生不能と判定された農用地でない。 □ 農地基本台帳に登録のある農用地等である。 相続・共有 氏名 住所 覧は、必須項目です。 預ける農地が10筆以上の場合は、コピーをしてください。
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