平成　年　月　日
上十三薬剤師会
ＦＡＸコーナー薬局登録申込書　兼　薬局会員申込書
☆上十三薬剤師会　『保険薬局登録規定』に同意しＦＡＸコーナー登録を　申し込みます　申し込みません
*公立野辺地病院　公立七戸病院　十和田市立中央病院　三沢市立三沢病院　各ＦＡＸコーナーに登録されます。　☆上十三薬剤師会　会則に同意し、薬局会員として　入会します　入会しません
薬局名
所在地　郵便番号
所在地　住所
電話
ＦＡＸ
メールアドレス
緊急時連絡先
休日夜間等の連絡先
有　無
インターネット環境
開設者
管理薬剤師
人
勤務薬剤師総数（人）
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祝祭日・その他
定休日

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