行政視察依頼書

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市 町 村 議 会 名
視 察 希 望 日 時
第1希望日
平成
年
午前・午後
月
日(
)
第2希望日
平成
年
午前・午後
月
日(
)
委員会名・会派名等
視
察
人
数
名(議員: 名 ・ 随行:
名[行政
名 事務局
名])
視
察
内
容
( 具 体 的 に )
所属・氏名:
代 表 者 の 連 絡 先
(当日連絡が可能な方)
電話番号:
内線
FAX:
e-mail:
交
通
機
関
連
絡
事
項
□JR
・□バス ・□タクシー ・□ その他(
)
※以下、恵那市記入欄
受 け 入 れ の 可 否
可
・
担 当 課 と の 調 整
議
長
日
程 □
使 用 す る 会 議 室
配
車
確
月
認
出席
)
日
・□
(担当者:
欠席
要
・
依 頼 者 へ の 連 絡
月
不要
台
)
(理由
□第 1 委員会室・□第 2 委員会室
台数:
備
否(理由
)
・□その他(
・
□未定
)
(時間及び場所:
)
(車名
)
号車
日
考
議長
副議長
局長
次長
書記
担当