強羅寮 利用申込書（兼通知書） 宿泊部屋名 (健保で記入します) 健保管理NO. 到着予定時刻 ご利用日 平成 年 月 日（ ）から （ ）泊 交通手段 ㊞ 所属事業所 お名前 利用責任者 ご住所 〒 電話番号 携帯番号 利用者氏名 （利用者全員の名前を ご記入ください） 性別 年齢 食事 保険証 記号・番号 1 １泊目 夕食 有 ・子 ・無 2 有 ・子 ・無 3 有 ・子 ・無 4 有 ・子 ・無 5 有 ・子 ・無 6 有 ・子 ・無 利用人数 （内訳： 名 大人 名、 電車 ・ 車 小学生 ２泊目 朝食 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 夕食 有 ・子 ・無 有 ・子 ・無 有 ・子 ・無 有 ・子 ・無 有 ・子 ・無 有 ・子 ・無 朝食 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 和 ・洋 子 ・無 浴衣の サイズ 資格区分 特大・大・中 特大・大・中 特大・大・中 特大・大・中 特大・大・中 特大・大・中 被保険者・被扶養者 その他（ ） 被保険者・被扶養者 その他（ ） 被保険者・被扶養者 その他（ ） 被保険者・被扶養者 その他（ ） 被保険者・被扶養者 その他（ ） 被保険者・被扶養者 その他（ ） 食事希望数 名、 未就学児 名） ※夕食の「有」は大人用、 「子」は、お子様プレート（￥1,030税込)です ※朝食は和食と洋食が選べます。 「子」は、お子様軽食セット（￥300税込)で、『パンケーキセット』 『オムライスセット』『チャーハンセット」より選べます ◎特別料理をご希望の方はこちらでご注文ください。 ○をつけてください ○をつけてください 刺身盛合せ 大 皿 1泊目 ・ 2泊目 季節のお料理 皿 1泊目 ・ 2泊目 刺身盛合せ 小 皿 1泊目 ・ 2泊目 金目鯛煮付 皿 1泊目 ・ 2泊目 あわび 姿焼 皿 1泊目 ・ 2泊目 あわび お造り 皿 1泊目 ・ 2泊目 フルーツ盛合せ 皿 1泊目 ・ 2泊目 連絡事項等 ・キャンセル料は利用日前日から発生いたします。キャンセル・変更の連絡はお早めにお願いいたします。 ・チェックインは午後3時より、夕食は午後6時からです（終了8時）。 ・門限は午後10時です。厳守をお願いいたします。 ・到着予定時刻に到着できない場合は、強羅寮へ必ず連絡してください。 ・朝食は午前8時から（終了9時）、チェックアウトは午前10時までです。 ・浴衣のサイズは、身長が中150cm～165cm、大165cm～180cm、特大180cm以上です。 お子様用の浴衣はございません。 所在地 神奈川県足柄下郡箱根町強羅１３２０ ☎ ０４６０（８２）１８１２ 中央ラジオ・テレビ健康保険組合 ☎ 03(5781)3580 FAX03(5781)3588
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