平成28年度 上武大学 受 付 番 号 硬式野球部セレクション（実技・書類審査）申込書 都 道 府 県 フリガナ ※記入しないでください 立 出身学校 高等学校 フリガナ 保護者氏名 氏 名 生 年 月 日 平成 年 月 日 TEL 携 帯 〒 現 住 所 （ 実家 ・ 寮 ） 監 督 名 学 校 長 名 部 長 名 〒 TEL 高 校 住 所 ポジション 投 cm 身 長 kg 体 重 右 ・ 左 打 順 職 務 打 右 ・ 左 ・ 両 番 主将 ・ 副将 各 大 会 成 績 大 会 名 年 月 結 果 特記事項 ※セレクション実施日（希望日にチェックを） □ 2016年8月 7日（日） □ 2016年8月28日（日） 問い合わせ(宿泊先など)、もしくは上記日程以外を希望される方はﾏﾈｰｼﾞｬｰ柿下（090-9365-2821)までご連絡ください。 備 考
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