受験 番号 釧路市職員採用試験受験申込書 ※ 受付期間は、平成28年8月1日から8月15日までです。 １ ※受験番号欄は何も記入しないこと １ 総合職（高校） 11 総合職【電気】（高校） ２ 総合職＜身体障がい者＞（高校） 12 総合職＜身体障がい者＞【電気】（高校） ３ 総合職【土木】（高校） 13 総合職【化学】（大学） 写 真 ４ 総合職＜身体障がい者＞【土木】（高校）14 総合職＜身体障がい者＞【化学】（大学） 試験職種 ５ 総合職【建築】（高校） ※番号を○で 横 ３㎝ 縦 ４㎝ 15 総合職【化学】（短大） ６ 総合職＜身体障がい者＞【建築】（高校）16 総合職＜身体障がい者＞【化学】（短大） 囲んで下さい ７ 総合職【電気】（大学） 17 総合職【化学】（高校） ８ 総合職＜身体障がい者＞【電気】（大学）18 総合職＜身体障がい者＞【化学】（高校） ９ 総合職【電気】（短大） 19 消防職（高校） 上半身・脱帽 写真の裏に氏名記入 平成 28 年 10 総合職＜身体障がい者＞【電気】（短大） 月 撮影 ふ り が な ２ 氏 名 昭和・平成 ３ 生年月日 年 月 日 ４ 年齢 平成 28 年 4 月 1 日現在 満 歳 〒 ５ ) － ) － ) － 〒 この試験に関 ６ する現住所以 外の連絡先 ℡ ( 関係 第１次試験 ７ 合格通知書 送付先 □ □ □ ９ 学 歴 区 ℡ ( 携帯電話( 現 住 所 分 現住所 現住所以外の連絡先 その他 １ ２ 〒 ８ 国 籍 〔 〕 ※平成２８年度釧路市職員採用試験案内 ５受験申込書記入要領⒂参照 学 校 名 学 部 学科・専攻課程 高校等 在 学 期 間 年 月 から 平成 年 月 まで ⇒ □ 区 期 間 学 校 名 学 部 学科・専攻課程 大 学 短大等 修 業 区 分 平成 ※高校卒業後の学歴（中退含む）を下記に記入すること。ない場合は右の□にチェック 分 日本 その他 在 学 □卒業 □卒業見込 なし 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 修 業 区 分 □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 □中退 □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 □中退 □卒業・□修了 □卒業(修了)見込 □中退 10 職 歴 ※学校卒業後から空白期間のないようにアルバイトや無職の期間も全て記入。 期 間 勤 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 務 先 【おもて】 所 在 地 職 種 うら面に続く 11 資格・免許 ※公的なものおよびこれに準ずるもの 名 12 称 取得(見込)年月日 平成 年 月 日 取得・見込 平成 年 月 日 取得・見込 平成 年 月 日 取得・見込 平成 年 月 日 取得・見込 平成 年 月 日 取得・見込 証書(登録)番号 取扱(発行)機関 釧路市職員を志望した理由およびやってみたい仕事 13 自己ＰＲをしてください 私は、釧路市職員採用試験を受験したいので上記のとおり申し込みます。 なお、私は地方公務員法第１６条各号のいずれの規定にも該当していません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。（日付、氏名とも必ず本人が記入してください。） 平成 年 月 日 申込者氏名 〔注意事項〕 ・別紙『平成２８年度釧路市職員採用試験案内 ５受験申込書記入要領』をよくお読みのうえ、必ず自筆で記 入してください。 ・記載事項に虚偽があることが判明した場合は、採用される資格を失うことがあります。 ・印刷する際には、Ａ４版白色用紙（感熱紙不可）に縮小・拡大をせず黒字で出力してください。 ・この様式は両面印刷をするか、それぞれ片面印刷する場合には印字面が外側になるように貼りあわせて使用して ください。 【うら】
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